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Médecine interne

Améliorer les résultats des accidents vasculaires cérébraux

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Les conséquences des accidents vasculaires cérébraux varient considérablement selon les pays. Une étude portant sur 12 centres dans sept pays européens a montré que la mortalité variait de deux fois même en tenant compte de la combinaison de cas et de l’utilisation des ressources de santé1. Une variation similaire a également été constatée dans deux grands essais multicentriques internationaux d’AVC aigu. était pire au Royaume-Uni; dans une étude, les différences dans la proportion de patients décédés ou dépendants entre le Royaume-Uni et les huit autres pays se situaient entre 150 et 300 événements pour 1 000 patients.2Ce qui sous-tend cette variation et pourquoi les résultats sont-ils si faibles au Royaume-Uni? en Europe occidentale? Il est difficile d’exclure complètement les facteurs de confusion résiduels selon la combinaison de cas, mais les différences dans le processus de soins sont susceptibles d’être importantes.3 Dans de nombreux pays européens, les soins de l’AVC font partie intégrante de la neurologie. En revanche, au Royaume-Uni, il a été, jusqu’à récemment, un “ Cendrillon ” sujet, tombant souvent entre la neurologie et la médecine générale et gériatrique. Il est tentant de conclure que ce manque d’intérêt a conduit à un sous-investissement et à des résultats médiocres. Cependant, le coût des soins pour les patients victimes d’AVC semble être aussi élevé, sinon plus, au Royaume-Uni que dans les pays européens avec de meilleurs résultats.1 4 Cela suggère que les problèmes organisationnels et structurels dans la fourniture des ressources sont importants. Les pays européens ayant de meilleurs résultats concentrent davantage leurs ressources sur les aspects aigus des soins.1 La grande majorité du coût des soins de l’AVC en milieu hospitalier au Royaume-Uni est destinée aux soins infirmiers et aux frais généraux hospitaliers, le coût des enquêtes et des soins médicaux étant très faible. La durée de séjour plus élevée observée en Angleterre dans des études comparatives suggère que l’amélioration des soins aigus pourrait non seulement améliorer les résultats, mais également réduire les coûts en réduisant la durée du séjour.L’organisation des soins de l’AVC aigu est devenue plus importante maintenant qu’il existe des traitements spécifiques. accident vasculaire cérébral. La thrombolyse avec l’altéplase (tPA) améliore les résultats si elle est administrée dans les trois heures suivant l’apparition de l’AVC ischémique.5 La fourniture de la thrombolyse est difficile même dans les pays où les services sont bien développés. Les composantes essentielles comprennent l’éducation des patients et la sensibilisation aux symptômes de l’AVC, l’évaluation rapide de l’ambulance et le transfert vers des centres d’AVC spécialisés, et l’imagerie cérébrale rapide pour exclure les hémorragies avant l’administration d’altéplase. Malgré ces défis, des services efficaces de thrombolyse existent dans de nombreux pays d’Europe, d’Amérique du Nord et d’Australie, tant en milieu urbain qu’en milieu rural, et 20 à 30% des patients éligibles reçoivent un traitement thrombolytique4. Actuellement, moins de 1% Au Royaume-Uni, ces déficiences dans les soins de l’AVC ont déjà été reconnues dans un rapport du National Audit Office de 2005.4 Le rapport concluait que si les soins étaient mieux organisés, chaque année, 20 millions de dollars et 41 millions de dollars. ) pourrait être sauvé et 550 décès évités et 1700 patients se rétabliraient complètement qui ne le feraient pas autrement. En réponse, la National Stroke Strategy du ministère de la Santé britannique publiera ses recommandations à l’automne 2007. Un défi majeur est de changer la perception de l’AVC, tant chez les professionnels de la santé que chez le public, afin que l’AVC soit considéré comme une urgence action. Cela nécessitera des changements structurels majeurs à plusieurs niveaux. Malgré des preuves solides de l’efficacité des soins de l’AVC, le Royal College of Physicians Stroke Sentinel Audit a constaté que seulement 62% des personnes admises pour un AVC en Angleterre, au Pays de Galles et en Irlande du Nord étaient traitées à un moment donné. rester, alors que seulement 54% ont passé plus de la moitié de leur séjour dans une unité spécialisée.6 Le Royaume-Uni souffre d’une grave pénurie de spécialistes formés aux soins de l’AVC aigu. Le programme de formation en surspécialité sur les accidents vasculaires cérébraux récemment mis au point corrige ce problème, mais il faudra plusieurs années pour le corriger complètement. Le développement de services d’AVC en phase aiguë et la mise en œuvre de la thrombolyse nécessitent non seulement des équipes médicales spécialisées spécialisées, mais également un accès à la tomodensitométrie et, le cas échéant, à l’imagerie par résonance magnétique et à l’imagerie cérébrale. La tomodensitométrie cérébrale est la “ électrocardiographie ” d’AVC. Dans de nombreux pays européens, il est pratiqué à l’admission au service des urgences et des accidents, tandis qu’au Royaume-Uni, de nombreuses unités ont du mal à le fournir dans les 24 heures.4 La réponse néolitique: cela ne fera aucune différence pour la direction. La recherche a montré que scanner les patients immédiatement est la stratégie la plus rentable7 maladie de lyme. La mise en œuvre de la thrombolyse nécessite 24 heures sur 24 d’expertise spécialisée, y compris des spécialistes de l’AVC et un soutien en imagerie. Il est peu probable que tous les hôpitaux de soins actifs soient en mesure de fournir un tel service et d’autres stratégies sont nécessaires. Il s’agirait de créer des centres régionaux plus importants ou des approches de télémédecine, avec succès aux États-Unis et en Allemagne.8 L’augmentation de la proportion de patients recevant une thrombolyse améliorera sans aucun doute les résultats, mais même dans les meilleures unités, seule une minorité de patients sera éligible. Le bénéfice de la thrombolyse au-delà de trois heures est examiné dans des essais internationaux, mais nous savons que son efficacité diminue considérablement avec le temps, même dans les trois premières heures.8 De plus, le risque d’hémorragie intracérébrale secondaire à l’alteplase augmente avec le temps d’AVC. Il est à espérer que même plus tard, les nouvelles techniques d’imagerie par résonance magnétique et de tomodensitométrie seront capables de distinguer entre les patients potentiellement réversibles, qui peuvent bénéficier d’une thrombolyse, et ceux sans tissu récupérable chez qui l’alteplase ne peut que nuire. De plus, le risque précoce d’AVC récidivant est beaucoup plus élevé que ce que l’on pensait précédemment, atteignant 10 à 15% la première semaine.9 Une grande partie de ce risque accru se situe dans les 48 premières heures. Des schémas antiplaquettaires plus agressifs dans les premiers jours après un AVC peuvent s’avérer efficaces mais ne peuvent être administrés qu’après une imagerie aiguë pour exclure une hémorragie. Le risque d’AVC récurrent est particulièrement élevé chez les personnes présentant une sténose de l’artère carotide9, qui nécessitent une identification rapide et une prise en compte de l’endartériectomie carotidienne. Le résultat le plus important de la réorganisation des services sera une amélioration générale des soins actifs.Un diagnostic précoce amélioré avec imagerie, associé à une amélioration de la surveillance et du traitement des paramètres physiologiques, améliorera les résultats indépendamment de l’administration de la thrombolyse. Si nous pouvons mettre en place de tels systèmes aigus, ils faciliteront également la mise en œuvre d’autres nouveaux traitements.

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