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Hématologie-oncologie

Bactéries multirésistantes aux antibiotiques dans les établissements de soins de longue durée: un problème émergent dans la pratique des maladies infectieuses

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Les établissements de soins de longue durée deviennent un élément majeur du système de soins de santé La prise en charge des infections par des bactéries résistantes aux antibiotiques chez les patients âgés dans les établissements de soins palliatifs pose de nouveaux défis à notre arsenal thérapeutique actuel. Les associations β-lactamines / inhibiteurs des β-lactamases et le triméthoprime-sulfaméthoxazole sont les principaux problèmes Les bactéries gram-négatives et gram-positives résistantes aux quinolones augmentent en fréquence en raison de l’utilisation généralisée de ces agents dans les traitements empiriques. les organismes positifs, le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, les pneumocoques résistants à la pénicilline et les entérocoques résistants à la vancomycine sont les agents pathogènes les plus redoutés. L’éducation, les mesures de contrôle des antibiotiques et la recherche épidémiologique et scientifique fondamentale sont préconisées comme mesures préventives

Infections survenant dans les établissements de soins de longue durée Les ESLD représentent une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les personnes âgées en institution En raison de l’augmentation du taux d’infection, les antibiotiques représentent près de% de tous les médicaments prescrits dans les ESLD Les pathogènes résistants aux antibiotiques sont souvent récupérés dans ces milieux Pour les cliniciens pratiquant dans ce domaine, le défi est de savoir comment traiter efficacement les organismes potentiellement résistants chez les patients immunodéprimés. Cela doit être équilibré en minimisant l’émergence de bactéries résistantes. la même crainte de traiter contre les organismes multirésistants dans l’hôpital existe également en ce qui concerne le cadre de l’établissement de soins infirmiers

Pourquoi les pathogènes résistants se trouvent dans les ESLD

Le transfert de patients infectés ou colonisés d’établissements de soins aigus vers des ESLD est probablement le principal mode d’introduction de pathogènes résistants dans cet environnement. Un exemple classique en est le propagation du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline aux SARRS des établissements de soins de courte durée aux établissements de soins infirmiers Depuis les ESLD, les bactéries résistantes peuvent être transportées dans les établissements de soins de courte durée ou se retrouver dans la communauté. L’utilisation d’antibiotiques dans l’établissement de soins peut sélectionner des mutations dans des gènes bactériens conférant un avantage sélectif à l’organisme. Les mutations dans les gènes β-lactamases codées par un plasmide qui confèrent une résistance à la ceftazidime en sont une illustration contemporaine effrayante. Les gènes de résistance aux antibiotiques peuvent être transférés d’un patient à un autre et d’une espèce ou d’un genre à un autre. n éléments génétiques mobiles

Tableau Facteurs associés à l’émergence d’agents pathogènes résistants dans les établissements de soins de longue durée Transfert des patients des établissements de soins tertiaires colonisés ou infectés par des agents pathogènes multirésistants Utilisation excessive d’antibiotiques à large spectre qui sélectionnent l’émergence de souches résistantes Facteurs de risque associés récupération des souches résistantes gastrostomie percutanée gastrostomie, ulcères de pression, malnutrition, immunosuppression [liée à l’âge et aux médicaments], utilisation antérieure d’antibiotiques Cycle d’institutionnalisation et d’hospitalisation Transfert des patients des établissements de soins tertiaires colonisés ou infectés par des agents pathogènes multirésistants des antibiotiques à large spectre qui sélectionnent l’émergence de souches résistantes Facteurs de risque associés à la récupération de souches résistantes gastrostomie endoscopique percutanée tubes d’alimentation, ulcères de pression, malnutrition, immunosuppression [liée à l’âge et aux médicaments], utilisation antérieure d’antibiotiques utionalisation et hospitalisation View Large

Tableau Agents pathogènes résistants récupérés dans les établissements de soins de longue durée Ceftazidime Bactéries gram-négatives résistantes aux BLSE et aux β-lactamases Résistantes aux gram-positives et gram-négatives résistantes aux quinolones Bacilles gram-négatifs résistants aux sulfaméthoxazoles Bacilles entériques résistants aux aminoglycosides Staphylococcus aureus résistant à la méticilline Pneumocoques résistants à la pénicilline Entérocoques multirésistants résistants aux aminoglycosides, résistants aux aminoglycosides, etc. Ceftazidime Bactéries gram-négatives résistant aux BLSE et aux β-lactamases Résistantes aux gram-positives et gram-négatives aux sulfaméthoxazoles bacilles gram-négatifs Bacilles entériques résistants aux aminosides Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Pneumocoques résistants à la pénicilline Entérocoques multirésistants résistant à la vancomycine, résistant aux aminosides, etc. NOTE BLSE, β-lactamase à spectre étenduView Large

Figure Vue largeDownload slideCe paradigme du transfert des patients âgés dans le système de soins de santé illustre le mouvement des bactéries d’un établissement à l’autre et vers et depuis la communauté. Le SNF, établissement de soins infirmiers qualifié, peut souffrir de dérèglements fréquents du lavage des mains et des pratiques de contrôle des infections, ce qui peut faciliter la propagation de bactéries résistantes. Par exemple, le non-respect des pratiques de En outre, les résidents des ESLD ont des caractéristiques et des maladies qui les exposent au risque de colonisation et d’infection par des bactéries résistantes. Plusieurs ont reçu plusieurs traitements par antibiotiques, ont des tubes de gastrostomie endoscopique percutanée et / ou cathéter vésical à demeure Ils sont tous des facteurs de risque reconnus de colonisation et d’infection par des bactéries multirésistantes, en particulier Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae résistantes à la ceftazidime L’observation que les antibiotiques sont utilisés de manière excessive est inhérente à ces préoccupations. L’utilisation est-elle vraiment inappropriée? Si le diagnostic d’une infection est extraordinairement difficile dans un établissement de soins, le clinicien peut croire qu’il n’y a pas d’autre choix que de traiter empiriquement avec des antibiotiques. Chez les patients âgés, les signes classiques de fièvre et de toxicité ne sont pas toujours évident Sachant que chez les personnes âgées, la bactériémie ne s’accompagne souvent pas de fièvre importante et que le risque de mortalité est plus élevé, l’infection est toujours un diagnostic suspecté. Il n’est donc pas surprenant que, dans des études rétrospectives l’utilisation d’antibiotiques dans les ESLD, les preuves menant à l’initiation d’un traitement avec un antibiotique ont été considérées inadéquate dans un tiers des cas En outre, la crainte des bactéries Gram-négatives multirésistantes et l’inquiétude que certains antibiotiques puissent être toxiques chez les patients âgés obligent le clinicien à abuser des classes particulières d’antibiotiques. De tous les antibiotiques, triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP -SMZ, les céphalosporines et les quinolones sont les plus fréquemment prescrits En réponse à ce problème, Bentley et al ont mis en place un ensemble de lignes directrices pour évaluer la fièvre dans les établissements de soins infirmiers Ces directives soulignent une évaluation opportune et une évaluation appropriée Une représentation algorithmique de l’approche est présentée dans la figure

Figure vue grandDownload slideParadigm développé pour évaluer la présence d’infection chez les résidents âgés des établissements de soins de longue durée Figure est modifié à partir de BP, la pression artérielle; CBC, compléter le nombre de cellules sanguines; CXR, radiographie thoracique; ECG, électrocardiographie; température, température; VS, signes vitauxFigure View largeTélécharger la diapositiveParadigm développé pour évaluer la présence d’infection chez les résidents âgés des établissements de soins de longue durée Figure est modifié à partir de BP, la pression artérielle; CBC, compléter le nombre de cellules sanguines; CXR, radiographie thoracique; ECG, électrocardiographie; température, température; VS, signes vitaux

Résistance au β-lactame dans les organismes à Gram négatif des patients âgés dans les ESLD

Β-lactamases à spectre étendu

Au fil des années, de nombreux antibiotiques céphalosporines et pénicillines ont été développés pour combattre la menace microbiologique et clinique de la résistance à médiation par les β-lactamases Bien que les céphalosporines de troisième génération promettent d’être les antimicrobiens les plus sûrs et les plus efficaces, & gt; Les β-lactamases à spectre étendu présentes dans les bactéries gram-négatives sont capables d’inactiver de nombreuses céphalosporines et pénicillines de génération avancée actuellement disponibles Beaucoup de ces enzymes inactivant les β-lactamines sont dérivées de TEM-, SHV- et OXA β -lactamases Les premières sont les β-lactamases les plus courantes dans les bacilles entériques. Le transfert horizontal de β-lactamines sur les plasmides chez E. coli et K pneumoniae peut entraîner la dissémination de gènes de résistance multiple aux antibiotiques dans les établissements de soins. Les prévalences de BLSE dans les ESLD deviennent alarmantes La première éclosion de bactéries résistantes à la ceftazidime aux États-Unis a été signalée chez des patients d’un établissement de soins aux malades chroniques de la région. Massachusetts in Le compte rendu de cette épidémie vous a décrit YOU- et YOU- TEM- et TEM-, situés respectivement sur des plasmides hautement mobiles. LTCF, des bactéries résistantes à la ceftazidime ont été récupérées jusqu’à des mois après l’instauration d’une politique de restriction antibiotique, une découverte qui suggère que les phénotypes résistants peuvent facilement devenir endémiques dans un LTCF. Ceci a été rapidement suivi par un rapport d’un SHV BLSE de type SHV. Des isolats du tractus urinaire d’E. Coli ont été retrouvés chez des résidents de New York. Un an plus tard, une éclosion dans une unité gériatrique du Cleveland Veterans Affairs Medical Center a également été enregistrée. Encore une fois, l’utilisation de céphalosporines de troisième génération était associée à TEM-, autre BLSE Il est intéressant de noter que le passage à l’utilisation de pipéracilline / tazobactam pour les patients du centre de soins palliatifs du centre médical a diminué le pourcentage d’isolats résistants à la ceftazidime. Les avantages de cette stratégie méritent d’être étudiés plus en détail. pneumoniae à Chicago, des patients des établissements de soins abritaient un agent pathogène entérique produisant des BLSE. Ces souches étaient résistantes non seulement à L’azidime, mais aussi la gentamicine et la tobramycine Quatre-vingt-seize pour cent des souches productrices de BLSE étaient résistantes à la TMP-SMZ et% étaient résistantes à la ciprofloxacine De ces rapports inquiétants, des facteurs de risque ont été définis. mauvais état fonctionnel affaiblis patients âgés, placement endoscopique endoscopique de tube de gastrostomie, ulcères de pression, utilisation de ciprofloxacine et / ou TMP-SMZ et augmentation de la durée du séjour D’autres études ont identifié des facteurs de risque similaires Ces facteurs ne peuvent pas être modifiés dans les ESLD, Contrairement aux hôpitaux, pour prévenir l’émergence de résistances. Par nécessité, les patients dans les ESLD nécessitent de nombreuses interventions

Β-lactamases résistantes aux inhibiteurs

Normalement, lorsque les bactéries gram-négatives expriment TEM-, SHV- et BLSE, elles sont susceptibles d’être inactivées par les inhibiteurs de la β-lactamase clavulanate, sulbactam et tazobactam. En outre, les inhibiteurs de la β-lactamase sont des inactivateurs puissants des anaérobies producteurs de β-lactamases. bactéries Chez les résidents du LTCF, chez lesquels les infections mixtes Gram négatif et anaérobie sont fréquentes, les inhibiteurs de la β-lactamase / β-lactamase sont des antibiotiques idéaux. Malheureusement, les β-lactamases codées par le plasmide trouvées chez E. coli, Klebsiella et Proteus sont également devenues résistant à l’inactivation par les inhibiteurs de la β-lactamase La majorité d’entre eux ont été récupérés comme pathogènes dans les infections urinaires Bien que les β-lactamases résistantes aux inhibiteurs soient mal inactivées par l’acide clavulanique, les organismes hébergeant ces β-lactamases peuvent être traités avec céphalosporines ou carbapénèmes Il existe également des preuves expérimentales que l’utilisation de combinaisons tazobactam / β-lactame peut être une option La propriété même qui confère la résistance e-inhibiteurs affecte également l’efficacité catalytique de la β-lactamase Les β-lactamases TEM résistantes aux inhibiteurs IRT, par exemple, TEM- confèrent la propriété de résistance à l’acide clavulanique en raison de l’altération de la chaîne latérale d’un acide aminé important L’arginine résidu à la position de la β-lactamase TEM est modifié en sérine Cette modification d’un seul acide aminé modifie la liaison et le renouvellement des β-lactamines et β-lactamases inhibiteurs Pourquoi TEM-, -, et -, qui ont des mutations à une position différente d’acides aminés la méthionine à la position est modifiée à une leucine, valine, ou isoleucine, confèrent également la résistance est encore partiellement inexpliquée On pense que différents facteurs influencent la liaison et le renouvellement de l’inhibiteur un isolat clinique de SHV résistant aux inhibiteurs est SHV- Cette β-lactamase a une mutation sur un site différent SerGly de la majorité des mutants TEM Les postulats invoquant les multiples interactions de ce résidu dans le site actif ont été avancés conce Pourquoi cette enzyme SHV résistante aux inhibiteurs confère-t-elle cette propriété? On se demande si les IRT et les SHV sont sous-estimés dans les LTCF Récemment, des souches cliniques résistantes aux inhibiteurs de K pneumoniae hébergeant des β-lactamases TEM ont été trouvées chez des résidents de un centre de soins en France Ces isolats ont été récupérés à partir de prélèvements rectaux, d’urine et d’un échantillon de biopsie du pied. Tous les patients étaient préalablement traités par amoxacilline / acide clavulanique. Les isolats cliniques étaient identiques ou fortement apparentés par électrophorèse en champ pulsé. kb plasmide non-conjugatif codant pour un intégron non-classe et le gène β-lactamase résistant aux inhibiteurs Ce problème peut ne pas être reconnu chez les résidents des ESLD aux États-Unis Il est inquiétant que les alertes à la présence d’un isolat résistant aux inhibiteurs ne soient pas courantes. laboratoires

AmpC céphalosporinases codées par plasmide

La production d’une β-lactamase de type AmpC à médiation chromosomique confère une résistance au β-lactame à plusieurs bacilles à Gram négatif cliniquement importants Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Serratia marcescens et Pseudomonas aeruginosa Mutations dans le mécanisme régulateur contrôlant l’expression de ces AmpC Les enzymes β-lactamases sont bien résumées et leurs références Les caractéristiques importantes de ces AmpC céphalosporinases sont qu’elles sont capables d’inactiver toutes les céphalosporines, y compris la céfoxitine et la ceftazidime. La seule exception est probablement le céfépime En général, les organismes avec les β-lactamases AmpC sont sensibles. Les β-lactamases AmpC sont généralement résistantes à l’inhibition par le clavulanate et le sulbactam. Au cours de la dernière décennie, la fréquence des céphalosporinases AmpC plasmidiques a augmenté . Beaucoup de ces céphalosporinases AmpC plasmidiques ont été trouvées ont perdu une membrane externe e protéine En plus d’être résistante à la céfoxitine et à la ceftazidime, la souche hôte devient résistante aux carbapénèmes. Les céphalosporinases de type AmpC plasmidiques sont de plus en plus présentes dans les bacilles entériques qui colonisent et infectent les patients âgés dans les ESLD. Dans une étude examinant les caractéristiques cliniques des patients infectés par le K pneumoniae résistant au carbapénème, ces agents pathogènes multirésistants ont été retrouvés chez des patients d’âge moyen, des années en soins intensifs chirurgicaux. À maints égards, les mêmes facteurs qui accélèrent l’émergence des BLSE chez les résidents des ESLD peuvent être au travail en choisissant des β-lactamases AmpC plasmidiques. Il ressort des études de surveillance limitées réalisées dans mon établissement que les patients âgés ont admis à un service de soins de courte durée ont été colonisés par des bactéries Gram négatif non productrices de ceftazidime observations non publiées de l’auteur de la bactérie

Résistance aux quinolones

Les antibiotiques quinolones ont eu un impact majeur sur le traitement des infections contractées dans les établissements de soins infirmiers Les LTCF utilisent couramment les quinolones pour traiter les infections des voies urinaires, les infections des voies respiratoires supérieures et inférieures, les infections de la peau et des tissus mous et les infections osseuses. ulcères du pied diabétiques et ischémiques avec ou sans ostéomyélite associée En fait, ils sont parmi les agents les plus fréquemment utilisés pour le traitement des pneumonies acquises en établissement de soins infirmiers Le problème de la résistance aux quinolones peut être plus grave dans les établissements de soins infirmiers. récente étude rétrospective des profils de sensibilité aux antimicrobiens parmi les isolats de résidents d’établissements de soins infirmiers de l’Oklahoma, la fréquence de la résistance aux quinolones chez les organismes Gram négatif variait de% E coli à% Acinetobacter calcoaceticus sous-espèce anitratus. Pour l’acquisition de bactéries multi-résistantes, Muder et al ont découvert que % des isolats de P aeruginosa chez les résidents des LTCF étaient résistants à la ciprofloxacine L’utilisation excessive d’antibiotiques pourrait en être responsable Dans une analyse rétrospective de l’utilisation appropriée des fluoroquinolones, seulement% des ordonnances de traitement ont été jugées appropriées Dans les ESLD Dans une étude prospective sur la bactériémie à K pneumoniae, un pourcentage significatif de souches de BLSE était également résistant à la ciprofloxacine% Encore une fois, l’utilisation antérieure d’antibiotiques quinolones était associée à cette découverte. La relation étroite entre la résistance à la ciprofloxacine et la production de BLSE est inquiétante La résistance à médiation plasmidique de K pneumoniae à la ciprofloxacine a également été rapportée

Bactéries gram-négatives résistantes au TMP-SMZ

L’utilisation généralisée de TMP-SMZ a entraîné l’émergence d’une résistance à cette association. Bendall et Gruneberg ont décrit la résistance à cet agent dans les unités gériatriques dès Les principaux organismes maintenant résistants au TMP-SMZ sont S pneumoniae, Haemophilus influenzae et de nombreux autres. bacilles gram-négatifs entériques E. coli, Klebsiella espèces Walker et al ont également montré que les céphalosporines et TMP-SMZ sont des facteurs de risque significatifs du portage asymptomatique de Clostridium difficile dans les ESLD Sachant que la résistance au TMP-SMZ est endémique dans un établissement particulier a un impact significatif sur le choix des antibiotiques pour le traitement contre les uropathogènes

Résistance aux bactéries Gram-Positives

SARM

La colonisation et l’infection par SARM ou S aureus multirésistant s’est avérée être l’un des problèmes les plus problématiques auxquels sont confrontés les cliniciens pratiquant dans les ESLD Environ% de staphylocoques sont résistants à la méthicilline. De plus, des staphylocoques résistants à la méthicilline oxacilline sont également détectés dans la communauté Bien que le SARM ne soit pas plus virulent qu’une souche sensible à la méthicilline, la présence de SARM dans un ESLD entraîne des options de traitement limitées lorsque les infections surviennent. patients affaiblis Dans une étude réalisée par Bradley et al, le taux de colonisation avec SARM était ~% En revanche, les taux d’infection étaient seulement% Facteurs de risque de colonisation SARM comprennent la résidence dans un service médical ou unité de soins intensifs médicaux ou hospitalisation prolongée ; Dans une étude menée par Niclaes et al., le RR du décès en quelques mois était plus élevé chez les porteurs de SARM que chez ceux qui ne portaient pas de cancer Ce RR est demeuré stable même après l’ajustement pour les covariables. Dans les ESLD d’Anciens Combattants, la prévalence de la colonisation par SARM est significativement plus élevée que dans les établissements de soins infirmiers communautaires ; Cependant, on observe une tendance vers des taux plus élevés d’infection et de mortalité chez les résidents colonisés des établissements de soins communautaires que chez les établissements de soins de longue durée des Anciens Combattants. Les taux de colonisation des narines et des blessures sont les plus courants. de% à%, respectivement L’utilisation systématique de cultures de surveillance et d’antibactériens pour tenter d’éradiquer définitivement la colonisation par SARM des résidents des établissements de soins n’a pas été couronnée de succès et la résistance à ces agents topiques est rapidement apparue . antibiotiques topiques, tels que mupirocin administré par voie nasale, devraient être réservés pour une utilisation dans une épidémie de SARM On estime que les résidents de LTCF qui sont colonisés par SARM ont une augmentation du taux d’infection – Dans une étude de Muder et al [ ],% des porteurs de SARM ont eu un épisode d’infection staphylococcique, contre seulement% des porteurs de staphylocoques sensibles à la méthicilline. Ces auteurs ont conclu que le SARM Les différentes souches de SARM qui circulent dans les ESLD reflètent souvent les souches trouvées dans les hôpitaux de référence locaux. La surveillance de l’état de colonisation par le SARM n’est pas nécessaire lorsque ces précautions universelles contre les barrières sont observées. Si une augmentation du taux d’infections à SARM est documentée, des mesures de lutte contre l’infection plus rigoureuses devraient être mises en œuvre. Les médecins doivent savoir qu’ils sont également une source de SARM. La nécessité de donner des instructions aux médecins concernant le lavage des mains a été prise en compte. S aureus résistant aux glycopeptides L’apparition de la résistance à la vancomycine par S aureus définie par une CMI de – μg / mL aux États-Unis a été décrite récemment. En mai, la première infection clinique a été signalée au Japon . Des souches résistantes à la vancomycine ont été retrouvées chez trois patients d États Michigan, New York et New Jersey Tous ces patients étaient très semblables à ceux pris en charge par les gériatres dans les ESLD. Il a été démontré que les souches résistantes aux glycopeptides ont une matrice extracellulaire accrue, comme le montre la microscopie électronique associée à leurs parois cellulaires En outre, ces souches possèdent des niveaux accrus de protéines liant la pénicilline, une diminution de l’autolyse et des précurseurs cellulaires accrus Il est un peu rassurant de savoir que ce déterminant de résistance n’est pas transférable sur un plasmide. staphylocoques résistants peuvent imiter celui du SARM, le confinement d’une souche virulente serait exceptionnellement difficile dans un ESLD

Pneumocoques résistants à la pénicilline

La pneumonie due à Streptococcus pneumoniae est l’une des causes les plus fréquentes d’infection des voies respiratoires inférieures chez les patients âgés. La pneumococcie résistante à la pénicilline est devenue un problème important dans le traitement de la pneumonie chez les patients âgés. Les premiers rapports d’étude de Millar et al et Denton et al ont été parmi les premiers à décrire une infection pneumococcique résistante à la pénicilline chez des patients âgés institutionnalisés et débilités Dans cette épidémie, la souche prédominante était le sérotype F, un sérotype associé à la résistance à la pénicilline dans le monde Pneumonie développée en% des résidents de cette installation de soins infirmiers, et le taux de mortalité chez les patients atteints de LTCF. l’éclosion était% Des isolats résistants ont été récupérés à partir de% Il est surprenant de constater que le taux de vaccination antipneumococcique était très faible dans ce service de soins de longue durée. On a signalé de faibles taux de vaccination dans d’autres établissements de soins . La résistance à la pénicilline est principalement V, A, F et F On peut partiellement protéger contre l’infection invasive par les souches qui sont résistantes à la pénicilline en immunisant avec le vaccin antipneumococcique polysaccharidique valide. Malheureusement, cette pratique n’a pas été universellement acceptée. Le traitement de la méningite à pneumocoques résistante à la pénicilline chez les personnes âgées est le plus préoccupant La mauvaise pénétration de la pénicilline par les méninges rend difficile l’atteinte de niveaux suffisants dans le LCR. Ainsi, pour le traitement de la méningite à pneumocoque, l’utilisation de la vancomycine, de la ceftriaxone ou du céfot Le méropénème peut s’avérer être l’agent de traitement de choix pour les pneumocoques résistants à la pénicilline La préoccupation soulevée par beaucoup concernant la prévalence croissante de la résistance élevée de la pénicilline et de la ceftriaxone et la attention focalisée sur l’utilisation des fluoroquinolones, par exemple, la lévofloxacine, la moxifloxacine et la gatifloxacine dans le traitement de la pneumonie L’utilisation excessive de fluoroquinolones aura-t-elle un impact sur la flore colonisatrice des résidents des établissements de soins infirmiers?

Entérocoques résistants à la vancomycine VRE

Selon les récentes études nationales de surveillance des infections nosocomiales, les entérocoques sont les deuxièmes organismes les plus fréquemment retrouvés dans les infections nosocomiales La résistance intrinsèque à pratiquement tous les antibiotiques rend ces organismes très «réussis» dans l’environnement des ESLD. ERV entre les établissements Il semble que l’ERV peut se propager par contact direct entre patients ou indirectement par le transport passager du personnel, des surfaces environnementales contaminées et du matériel de soins aux patients. La prévalence de la colonisation par ERV chez les patients admis aux urgences. Les ERV sont devenus un sérieux défi dans les ESLD Comment distinguer la colonisation de l’infection dans les plaies et l’urine Quelle est la meilleure thérapie pour les infections des voies urinaires, la bactériémie, la colonisation et les ulcères de pression par les ERV dans les établissements de soins de longue durée Le transfert de résidents âgés de soins tertiaires à Dans une étude réalisée par Edmond et al, la mortalité attribuable à la bactériémie due aux ERV était de%, et les patients avec une telle bactérémie étaient deux fois plus susceptibles de mourir que de près. témoins appariés Dans une étude prospective des épisodes de bactériémie dans un ESLD, les épisodes de bactériémie étaient polymicrobiques et concernaient une espèce entérococcique. Il est presque impératif maintenant que les cliniciens considèrent l’ERV comme un pathogène important chez les patients âgés résidant dans les ESLD. Un exemple de la difficulté présentée par la colonisation avec ERV dans les LTCF, l’épidémiologie de la colonisation avec ERV dans un LTCF à lit d’anciens combattants a été décrite Vingt-quatre des patients ont été colonisés avec ERV lorsqu’ils ont été transférés d’un hôpital de soins aigus à l’ERV des ESLD aux Anciens Combattants a persisté pendant des jours et était associé à l’administration d’antibiotiques. Les recommandations pour le confinement des ERV dans les hôpitaux se sont révélées Le fardeau financier, social et psychologique associé à la mise en œuvre de ces lignes directrices est important L’utilisation de précautions et de pratiques d’isolement n’est pas possible dans les ESLD La Society for Healthcare Epidemiology of America recommande d’isoler les patients salles privées jusqu’à ce que ces organismes ont «effacé» – un statut généralement déterminé sur la base de – résultats négatifs de la culture des selles, chaque semaine obtenue séparément isolement de contact modifié avec l’utilisation de gants, une robe, et une salle privée, si disponible est également fortement encouragé

Contrôle d’infection et utilisation d’antibiotiques

Ces recommandations incluent des pratiques de restriction antibiotique, le non-traitement de la bactériurie asymptomatique, l’utilisation minimale d’antibiotiques topiques, le lavage des mains et des précautions de barrière pour les soins des plaies Je propose que les actions supplémentaires suivantes soient spécifiquement soulignées: l’éducation régulière du personnel infirmier et médical et la surveillance de l’antibiorésistance au moment de l’admission; la formation médicale continue concernant l’utilisation imprudente des antibiotiques doit être la première étape. Alerter le personnel des dangers de l’excès L’éducation des médecins et du personnel infirmier est également nécessaire pour déterminer si l’infection est présente. Utilisation des définitions de l’infection chez les résidents des ESLD élaborées par McGeer et al. , wh Les infirmières conseillées dans l’utilisation de ces lignes directrices peuvent aider les médecins à prendre des décisions thérapeutiques. La surveillance des infections permet également d’identifier la présence et la propagation de la résistance. Je crois que l’identification des patients provenant des hôpitaux où les pneumocoques pénicillinorésistants L’identification des patients qui ont été traités avec des céphalosporines de génération avancée, des quinolones ou de la vancomycine dans un hôpital alertera le personnel de l’établissement de soins infirmiers sur ce problème potentiel. des études prospectives, le dépistage des patients à haut risque de colonisation par des bactéries résistantes aux antibiotiques, en particulier les BLSE, peuvent aider à contenir une éventuelle épidémie Le dépistage de l’ERV devrait également être pris en compte dans les ESLD à haut risque.

Conclusions

En conclusion, les cliniciens devraient être «écologiquement responsables» dans leur prescription d’antibiotiques. L’utilisation inutile d’antibiotiques à large spectre pour traiter les organismes sensibles devrait être fortement déconseillée. Des lignes directrices claires devraient être établies pour l’utilisation des antibiotiques dans les établissements de soins. L’utilisation de céphalosporines et de quinolones de troisième génération chez les résidents des établissements de soins de longue durée uniquement lorsqu’ils sont nécessaires au traitement des infections urinaires ou des infections des voies respiratoires supérieures / inférieures peut limiter l’émergence de bacilles multirésistants Gram négatif. Il n’est pas clair si la limitation des formulaires d’antibiotiques pour les ESLD s’avérera efficace pour stopper l’émergence de la résistance. Les médecins avertisseurs du nombre de traitements à base d’antibiotiques à large spectre utilisés peuvent enrayer la prescription. Les algorithmes de traitement ne sont pas encore courants devrait être développéT ensemble, ces étapes peuvent avoir un impact sur la propagation des déterminants de la résistance dans les établissements de soins de longue durée. Ce qui est le plus important, ce sont des problèmes de qualité qui préservent un environnement pour les soins d’un segment croissant de notre population

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