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Médecine alternative

Darzi ’ examen de la qualité des soins dans le NHS

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En 2002, un argument amer fait rage dans les pages de lettres du BMJ. Elle faisait suite à la publication d’une étude de Feachem et ses collègues comparant une organisation américaine de soins gérés, Kaiser Permanente (Californie du Nord) et le NHS.1 Le NHS s’en tirait moins bien sur plusieurs indicateurs d’efficacité et d’efficacité des soins. Feachem et ses collègues (et d’autres) ont conclu qu’une combinaison de concurrence, de meilleurs systèmes d’information et d’autres incitatifs et pas seulement le niveau de financement expliquait la meilleure performance de Kaiser. L’étude a été rapidement attaquée Motifs idéologiques.2Intrigué comme beaucoup d’autres, un groupe du King’s Fund a examiné de plus près les soins prodigués aux personnes ayant des problèmes de santé à long terme chez Kaiser et dans quatre autres organisations de soins gérés les plus performantes aux États-Unis. Nous avons trouvé des soins systématiques hautement proactifs et personnalisés, rien de théorique qui ne puisse être fourni dans le NHS, bien que ce ne soit pas souvent le cas. Notre conclusion était que le ministère de la Santé devrait se concentrer autant sur le “ comment ” de soins (comment motiver les institutions à fournir des soins de qualité) — autant que “ quoi ” (à quoi ressemblent les soins de qualité) .3 Les incitations sont d’une importance cruciale. Les incitations non financières découlant du professionnalisme et de l’évaluation par les pairs, de la directive centrale, de la réglementation et des rapports publics sur la performance, et de la responsabilisation locale ne suffisent pas; et plus controversée, il existe un rôle de la concurrence entre les institutions pour les ressources pour motiver les gens en leur sein, même les médecins. Cette conclusion n’est guère nouvelle car elle a guidé la politique du NHS depuis le début des années 1990, sauf entre 1997 et 2001. certains, c’est carrément inacceptable pour des raisons d’idéologie ou de simple intérêt personnel, mais pour d’autres au Royaume-Uni et ailleurs dans le monde, la question n’est pas de savoir si des incitations telles que la concurrence ont un rôle mais quel est le juste mélange parvenir à un système de santé efficace, réceptif et équitable efficace. Cette question est directement sur la plaque de Lord Darzi dans son examen majeur de la politique du NHS, qui rapporte ce Juin. Son équipe se concentre sur trois grands domaines: à quoi ressemble la qualité des soins de classe mondiale dans divers domaines cliniques; les facilitateurs et les obstacles à la réalisation de soins de calibre mondial tels que le leadership et la main-d’œuvre; et “ autre, ” ce qui inclut le travail sur l’informatique, l’examen d’une constitution du NHS, et l’examen des incitations du système “ ” C’est ce dernier domaine qui est la clé du succès ou de l’échec de la revue, et non la construction de voies cliniques plus à jour fondées sur des preuves (aussi importantes soient-elles). L’ardoise n’est clairement pas vide. L’ensemble des réformes conçues par les Blairistes pour accroître la concurrence et le choix, et améliorer la réglementation, est encore en construction et à peine mis en œuvre. Le bilan jusqu’ici des réformes récentes est mitigé et faible. Le paiement par les résultats n’a pas l’effet escompté.4 La mise en service basée sur la pratique ne suscite pas suffisamment d’intérêt parmi les médecins généralistes pour qu’elle fonctionne.5 La mise en service des soins primaires semble être aussi faible que la commission sanitaire précédente.Le secteur indépendant a été utilisé avec de bons résultats pour aider à réduire les temps d’attente et à faire des choix6, mais avec des effets locaux évitables et pervers, principalement en raison de la nature de la situation. Cependant, les études citées ci-dessus montrent que de nombreux incitatifs importants sont maintenant en place et contribuent à améliorer la qualité et l’efficacité des soins prodigués aux patients. . 8 Les fiducies de soins primaires et les commissaires axés sur la pratique améliorent les soins hospitaliers et réduisent le nombre d’admissions évitables 4, et la menace de la concurrence de fournisseurs autres que le NHS galvanise les efforts déployés par les hôpitaux. Le paiement par les résultats, le statut de base et la mise en service basée sur la pratique conduisent à un examen accru des données sur l’efficacité.8 9 De meilleures données sur les coûts suscitent une demande pour de meilleures données sur les résultats. Il serait tentant pour Darzi de se tenir à l’écart de ce domaine difficile et controversé, mais il devrait en faire son thème central. Il est important de reconnaître que les incitations actuelles vont dans le bon sens, mais des modifications sont nécessaires. Une priorité élevée devrait être de réduire les effets pervers locaux de certaines incitations financières existantes (par exemple, le paiement par les résultats récompense les hôpitaux pour augmenter les admissions, mais il récompense les fiducies de soins primaires et les commissaires basés sur la pratique pour les réduire). la mise en service au moins en veillant à ce que les pratiques reçoivent des budgets précis couvrant un an à l’avance, et en encourageant une concurrence sérieuse sur les résultats. Darzi devrait se concentrer sur les incitations aux institutions, pas aux équipes ou aux individus en leur sein. La capacité du ministère de la Santé à concevoir des incitations financières détaillées pour les individus est illustrée par le coût énorme des avantages opaques des contrats pour les consultants et les médecins généralistes.10 11 Laisser le local.Plus de décisions controversées, telles que la mesure dans laquelle les soins intégrés pourraient être améliorés grâce à la gestion conjointe d’un budget capitalisé par les hôpitaux et les cabinets12, dans la mesure où la concurrence pour les ressources devrait être renforcée ou si des budgets individualisés devraient être accordés aux patients pourraient faire l’objet d’un ensemble soigneusement élaboré. pilotes évalués “ en temps réel ” (pas trois ans après l’événement) pour véritablement informer la politique en cours sur les incitations. Il n’est pas possible de régler des différends idéologiques sur le rôle de la concurrence ou d’autres motivations en utilisant des preuves, mais cela aide, et il n’y a aucune excuse pour ne pas améliorer la base factuelle pour l’élaboration des politiques.

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