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Gynécologie

Directives de pratique pour le traitement de la maladie de Lyme

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Résumé

La meilleure méthode actuellement disponible pour prévenir l’infection par Borrelia burgdorferi est d’éviter l’exposition aux tiques Si l’exposition aux tiques Ixodes scapularis ou Ixodes pacificus est inévitable, les mesures recommandées pour réduire le risque d’infection comprennent l’utilisation de vêtements protecteurs et de répulsifs contre les tiques. vérifier quotidiennement la présence de tiques sur l’ensemble du corps et retirer rapidement les tiques attachées, avant que la transmission de B burgdorferi puisse se produire A-III [voir les tableaux et les catégories de recommandations, entre parenthèses dans ce texte]

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ction, ci-dessus B-IITreatment pour les patientes enceintes peut être identique à celle pour les patients non enceintes avec la même maladie, sauf que les tétracyclines doivent être évitées B-IIILyme arthrite L’arthrite de Lyme peut généralement être traitée avec succès avec des agents antimicrobiens administrés par voie orale ou intraveineuse. mg deux fois par jour par voie orale ou amoxicilline mg fois par jour, dans chaque cas pendant des jours, est recommandé pour les patients sans maladie neurologique cliniquement évidente B-II Pour les enfants, nous recommandons l’administration de doxycycline – mg / kg deux fois par jour; maximum, mg / dose, qui peut être administré aux patients âgés de ⩾ ans ou à l’amoxicilline mg / kg / j divisé en doses par jour; maximum, mg / dose pour les jours B-IILa thérapie générale est plus facile à administrer que les antibiotiques iv, est associée à moins de complications sérieuses et est considérablement moins chère. Son inconvénient est que certains patients traités avec des agents oraux ont manifesté par la suite une neuroborréliose manifeste La thérapie iv pour un traitement réussi Des essais comparatifs supplémentaires sont nécessaires pour comparer la thérapie orale à la thérapie iv. Une évaluation neurologique, y compris une ponction lombaire, doit être réalisée pour les patients en cas de suspicion clinique forte d’atteinte neurologique. ceftriaxone g une fois par jour pendant une journée A-II Les thérapies alternatives incluent iv céfotaxime iv chaque h-III ou iv pénicilline G-million d’unités par jour, divisées en doses administrées tous les h pour les patients avec une fonction rénale normale B-II Dans les deux cas, la préparation à base de benzathine à action prolongée de la pénicilline n’est pas recommandée D-III Pour le chi Chez les enfants, nous recommandons l’administration de ceftriaxone – mg / kg / j en une seule dose intraveineuse par jour; maximum, g B-III ou céfotaxime – mg / kg / j divisé en ou doses intraveineuses; maximum, g / d B-III pour – jours Une alternative est iv pénicilline G, -, unités / kg / d; maximum, – million d’unités / j, divisées en doses administrées toutes les h pour les patients ayant une fonction rénale normale B-IIIFou pour les patients présentant un gonflement articulaire persistant ou récurrent après les traitements antibiotiques recommandés, nous recommandons un traitement répété avec un autre traitement antibiotique par voie orale Les cliniciens devraient envisager d’attendre plusieurs mois avant d’amorcer un traitement répété avec des agents antimicrobiens en raison de la lenteur de la résolution de l’inflammation après le traitement. Si les patients souffrent d’arthrite persistante malgré des traitements oraux ou un traitement de la thérapie iv, un traitement symptomatique avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens est recommandé; stéroïdes intra-articulaires peuvent également être bénéfiques B-III Si synovite persistante est associée à une douleur importante ou si elle limite la fonction, la synovectomie arthroscopique peut réduire la période de l’inflammation articulaire B-IILate neuroborréliose affectant le SNC ou le système nerveux périphérique neuropathie affectant le SNC ou le système nerveux périphérique, un traitement par ceftriaxone une fois par jour iv par semaines est recommandé B-II Une autre thérapie parenterale peut inclure l’administration de céfotaxime iv chaque demi-vie de B-II ou de pénicilline par jour, La réponse au traitement est généralement lente et peut être incomplète. Toutefois, à moins que la rechute ne soit démontrée par des mesures objectives fiables, il n’est pas recommandé de répéter le traitement. Pour les enfants, un traitement de traitement par la ceftriaxone – mg / kg / j en une seule dose intraveineuse par jour; maximum, g est recommandé B-II Une alternative est le céfotaxime – mg / kg / j iv, divisé en ou doses; maximum, g / d B-II Une autre alternative est la pénicilline G iv, -, unités / kg / j, divisée en doses administrées toutes les h pour celles ayant une fonction rénale normale; Après un épisode de maladie de Lyme traité de façon appropriée, certaines personnes ont diverses affections subjectives telles que la myalgie, l’arthralgie ou la fatigue. Certains de ces patients ont des symptômes subjectifs tels que la myalgie, l’arthralgie ou la fatigue. ont été classés comme ayant une «maladie de Lyme chronique» ou un «syndrome de la maladie de Lyme», des entités mal définies. Ces patients semblent être un groupe hétérogène. Bien que les patients européens aient rarement été infectés par B burgdorferi, être démontré de manière convaincante soit dans une grande série de patients européens traités de manière appropriée, soit dans une étude sur des patients nord-américains. Des études contrôlées randomisées sur le traitement de patients qui ne sont pas bien traités après des traitements antibiotiques standard pour la maladie de Lyme sont en cours. des données indiquant que des traitements répétés ou prolongés de la thérapie par voie orale ou intraveineuse par voie intraveineuse sont efficaces Le consensus des membres du groupe d’experts de l’IDSA sur les maladies infectieuses est que les preuves sont insuffisantes pour considérer la «maladie de Lyme chronique» comme une entité diagnostique distincte

Objectif

L’objectif de ces lignes directrices est de fournir aux cliniciens et autres professionnels de la santé des recommandations pour la prise en charge des cas de maladie de Lyme ou de morsure d’une tique Ixodes en Amérique du Nord et la maladie de Lyme est endémique chez Plusieurs régions des États-Unis, en particulier les régions du Nord-Est, du Haut-Midwest et du Nord-Ouest C’est la maladie vectorielle la plus fréquente aux États-Unis. Les adultes et les enfants des deux sexes peuvent être touchés. praticiens, pédiatres et internistes, ainsi que par des spécialistes des maladies infectieuses, dermatologues, rhumatologues, neurologues, orthopédistes, obstétriciens et ophtalmologistes Parce que les génothérapies de B burgdorferi causant la maladie de Lyme en Amérique du Nord sont différentes de celles qui causent la borréliose de Lyme en Eurasie , les recommandations étaient fondées, dans la mesure du possible, sur des études menées aux États-Unis Dans le traitement de cette maladie, comme dans toutes les maladies infectieuses, les principes médicaux et scientifiques de base doivent être pris en compte. Lors du choix d’un antibiotique, il doit y avoir une activité in vitro, des signes de pénétration dans les sites infectés et des études cliniques. Le lecteur est renvoyé à d’autres sources d’information sur les aspects diagnostiques de la maladie de Lyme

Prévention des piqûres de tiques

La meilleure méthode actuellement disponible pour prévenir l’infection par B burgdorferi et d’autres infections transmises par Ixodes est d’éviter les zones infestées par les tiques Si l’exposition à I scapularis ou I pacificus est inévitable, un certain nombre de mesures peuvent aider à réduire le risque. L’utilisation de vêtements de protection enfilés dans des pantalons et des pantalons enfilés dans des chaussettes peut nuire à la fixation des tiques en augmentant le temps nécessaire aux tiques pour trouver la peau exposée, facilitant ainsi leur reconnaissance et leur élimination. Porter des vêtements de couleur claire pour fournir un arrière-plan avec lequel la tique contraste, les personnes dans les zones d’endémicité peuvent également être plus susceptibles de voir et d’enlever les tiques avant qu’elles se soient attachées.Les inspections quotidiennes du corps entier pour localiser et enlever les tiques fournissent également une occasion d’empêcher la transmission des tiques. infections Les tiques attachées doivent être enlevées rapidement avec des pinces à denture fine, si possible Tick et inse Les répulsifs ct appliqués sur la peau et les vêtements offrent une protection supplémentaire [,,]

Morsures de tiques et prophylaxie

Options de gestion principales

Pour les patients qui retirent les tiques attachées, nous avons considéré les options de gestion suivantes: traiter toutes ces personnes; ne traiter que les personnes considérées comme étant à haut risque, par exemple celles qui retirent une tique vectrice ou adulte [I scapularis ou I pacificus] après h de l’attachement; traiter uniquement les personnes qui développent un érythème migrant ou d’autres signes et symptômes cliniques d’infection transmise par les tiques; et traiter de manière optimale toutes les personnes qui se séroconvertissent de la négativité à la positivité, en augmentant le titre des anticorps sériques dirigés contre B burgdorferi; des échantillons de sang aigu et de suivi provenant de toutes les personnes mordues devraient être collectés et testés pour les anticorps appariés

Résultat

Le panel a évalué à la fois les risques et les conséquences du développement de la maladie de Lyme, y compris le risque de complications tardives chez les personnes mordues par les tiques vectrices I scapularis ou I pacificus contre le coût et les effets indésirables des antimicrobiens prophylactiques. En outre, nous avons examiné l’effet de l’homologation récente d’un vaccin recombinant OspA pour la prévention de la maladie de Lyme Le principal résultat souhaité est la prévention de la maladie de Lyme Un autre résultat souhaité est la prévention d’autres maladies transmises par Ixodes, y compris la babésiose et HGE. Une infection concomitante et une maladie avec ces organismes ont été décrites

Preuve

d, le risque d’acquisition de la maladie de Lyme après une piqûre de tique n’était pas différent du risque de développer des effets indésirables des antibiotiques prophylactiques Une analyse coût-efficacité a conclu qu’un traitement de la doxycycline est indiqué lorsque la probabilité d’infection par B burgdorferi après une piqûre de tique est ⩾ et devrait être considéré lorsque la probabilité théorique va de De nombreux experts, cependant, ne sont pas d’accord avec les principales hypothèses du modèle En outre, la doxycycline est relativement contre-indiquée chez les femmes enceintes ou allaitantes, ainsi que pour les enfants âgés de & lt; Quelques praticiens prescrivent un traitement quotidien d’amoxicilline pour les femmes enceintes qui ont été mordues par I scapularis, car des études de cas ont suggéré que des issues indésirables pour le fœtus peuvent être associées à des grossesses compliquées par la borréliose de Lyme. Cependant, des études épidémiologiques suggèrent que des résultats favorables peuvent être attendus chez les femmes enceintes atteintes de borréliose de Lyme avec des schémas antibiotiques standards En plus de B burgdorferi, d’autres agents pathogènes potentiels peuvent être présents chez les tiques scapulaires Babesiosis et HGE surviennent indépendamment ou ensemble avec la maladie de Lyme [,,] L’administration de doxycycline est efficace dans le traitement des patients avec HGE , mais n’est pas recommandée comme thérapie pour la babésiose Il n’existe aucune donnée clinique publiée concernant l’efficacité de la prophylaxie contre la doxycycline infectionsOption: traiter avec des antimicrobiens seulement les personnes considérées comme étant à haut risque qui ont enlevé une tique de vecteur nymphal ou adulte [I scapularis ou I pacificus] après h de l’attachement Des études entomologiques ont montré que B burgdorferi est rarement transmis par I scapularis dans la première h d’attachement aux animaux de laboratoire Cette « période de grâce » est nécessaire pour que les spirochètes migrent de l’intestin vers les glandes salivaires des tiques infectées dès que l’alimentation commence Ainsi, les tiques qui ont été attachées pour & lt; h ne peut théoriquement pas transmettre l’infection à B. burgdorferi Cependant, ceci n’est pas vrai pour l’HGE ou la babésiose, car les organismes responsables de ces maladies sont déjà présents dans les glandes salivaires avant de nourrir D Fish, des données non publiées et . Les piqûres de tiques «à haut risque» pour prévenir la maladie de Lyme supposent que l’espèce, le stade, le degré d’engorgement et le statut infectieux de la tique, ainsi que la probabilité de transmission de l’infection, peuvent être facilement vérifiés. les espèces mordent les humains, et certaines « tiques » enlevées aux humains sont en fait des araignées, des croûtes, des poux ou des salissures et ne présentent donc aucun risque de maladie de Lyme. Les méthodes de détermination du statut infectieux des tiques prélevées sur les patients sont expérimentales Une étude a révélé que les patients qui ont enlevé des tiques partiellement engorgées qui avaient été fixées pour ⩾ h étaient significativement plus susceptibles de développer B burgdorferi infe que les patients qui ont retiré les tiques qui avaient été attachées pendant une durée estimée de & lt; h P = Cependant, même si le risque de maladie de Lyme augmente avec des tiques partiellement engorgées, aucune étude n’a démontré que les antimicrobiens sont efficaces pour réduire le risque d’infection après une piqûre de tiqueOption: traiter avec des antimicrobiens uniquement les personnes qui développent un érythème migrant ou autres manifestations cliniques de la maladie de Lyme ou d’autres maladies transmises par les tiques La grande majorité des personnes infectées par B burgdorferi présentent un érythème migrant [, -] Les lésions d’érythème migrant primitif surviennent au site d’une morsure de tique , une une tique serait susceptible de détecter et de demander des soins pour une éruption qui se développe ensuite à cet endroit Les patients qui développent de la fièvre en l’absence d’érythème migrant après une piqûre d’Ixodes doivent être évalués pour HGE et / ou babésiose dans les zones où ces infections sont endémique [,,] Dans une population traitée contre placebo observée prospectivement dans un vaste essai multicentrique sur des vaccins, certains infection asymptomatique B burgdorferi On ne sait pas si l’antibiothérapie est bénéfique pour ces patients, une question nécessitant une étude plus approfondie Voir le paragraphe suivant [option] pour les réserves concernant le diagnostic sérologiqueOption: traiter avec des antimicrobiens toutes les personnes séroconverties de la négativité à la positivité des anticorps sériques à B burgdorferi lorsque des échantillons de sérum aigu et de suivi sont testés simultanément Bien que l’évaluation des sérologies de phase aiguë et de convalescence soit un moyen standard d’identifier des individus présentant diverses maladies infectieuses, l’utilité de cette approche pour identifier l’infection à B burgdorferi une piqûre de tique est inconnue Les tests sérologiques actuels pour la maladie de Lyme ont des limites importantes , et leur utilisation n’est pas recommandée pour le dépistage des personnes ne présentant pas les manifestations objectives de la maladie de Lyme [,,,]

Recommandations

La meilleure méthode actuellement disponible pour prévenir l’infection par B burgdorferi et d’autres infections transmises par Ixodes est d’éviter l’exposition aux tiques. Si l’exposition à I scapularis ou I pacificus est inévitable, les mesures recommandées pour réduire le risque d’infection répulsifs, en vérifiant quotidiennement l’ensemble du corps et en retirant rapidement les tiques avant que la transmission de B burgdorferi ne se produise A-IIUtilisation de prophylaxie antimicrobienne EI ou tests sérologiques D-III après une piqûre de tique Certains experts recommandent l’antibiothérapie les patients mordus par des tiques I scapularis qui sont estimées avoir été attachés pour & gt; h sur la base du degré d’engorgement de la tique avec le sang, en conjonction avec des informations épidémiologiques concernant la prévalence des maladies transmises par les tiques C-III Cependant, des déterminations précises des espèces de tiques et du degré d’engorgement ne sont pas systématiquement possibles. Les personnes qui retirent les tiques attachées doivent être surveillées de près pour détecter les signes et les symptômes de maladies transmises par les tiques pendant plusieurs jours et plus particulièrement pour l’apparition d’une lésion cutanée au site de la piqûre de tique, ce qui peut suggérer que Lyme une maladie ou une température pouvant suggérer une HGE ou une babésiose Les personnes qui développent une lésion cutanée ou une autre maladie dans un mois après avoir retiré une tique attachée doivent rapidement consulter un médecin pour évaluer la possibilité d’avoir contracté une maladie transmise par les tiques cancer du col de l’utérus. IILes praticiens de soins de santé, en particulier ceux dans les zones où la maladie de Lyme est endémique, devraient se familiariser avec la clinique Il est déconseillé de présenter des manifestations et des pratiques recommandées pour le dépistage et le traitement de la maladie de Lyme, ainsi que pour l’HGE et la babésiose A-IIITesting des tiques pour les organismes infectieux transmis par les tiques, sauf dans les études D-IIIPrior avec le vaccin recombinant OspA récemment homologué. la préparation réduit le risque de développer la maladie de Lyme associée aux piqûres de tiques, mais ne devrait pas modifier les recommandations ci-dessus.

Maladie de Lyme précoce

Options de gestion principales

Nous avons examiné les options de traitement suivantes pour la maladie de Lyme précoce: traitement antimicrobien oral pour une infection précoce localisée, par exemple, érythème migrant solitaire et traitement par voie orale ou intraveineuse chez des patients présentant une infection disséminée précoce, cardite, paralysie du nerf crânien , méningite ou radiculopathie aiguë Le lymphocytome borrélial n’a pas été abordé en raison de sa rareté en Amérique du Nord. Son principal organisme causal, Borrelia afzelii, est une génospécie exclusivement eurasienne.

Résultat

Le panel a évalué à la fois les risques et les conséquences de développer des complications tardives de la maladie de Lyme et les effets indésirables possibles de la thérapie antimicrobienne. Le résultat souhaité est de résoudre les symptômes et les signes précoces de la maladie de Lyme et de prévenir les complications tardives.

Preuve

Dans une étude subséquente menée par les mêmes chercheurs, aucun effet sur la fréquence des symptômes post-traitement. Les résultats de ces études corroborent les résultats d’un essai ouvert antérieur sur la pénicilline par voie orale On peut conclure que l’érythème migrant réagit au traitement antibiotique Cependant, de petites études ont montré que la doxycycline et l’amoxicilline associées au probénécide, les préparations de tétracycline et de β-lactame les plus couramment prescrites dans la pratique clinique actuelle pour les patients atteints d’érythème migrant, étaient des traitements efficaces et que l’efficacité de chaque médicament étaient similaires Une étude multicentrique comparant le céfuroxime axétil mg deux fois par jour pendant des jours avec doxycycline mg fois par jour pendant des jours chez les patients atteints d’érythème migrant a montré des résultats satisfaisants pour ~% des patients suivis pendant l’année après traitement Soixante et un pour cent des patients dans le groupe céfuroxime et% dans le groupe doxycycline étaient complètement guéri, alors que% et% des patients, respectivement, avaient des plaintes subjectives persistantes mais leurs conditions se sont améliorées Bien que le traitement ait échoué pour% des patients, la plupart de ces patients n’avaient pas de preuves objectives d’une infection active continue. Les patients atteints d’érythème migrant ont été randomisés pour recevoir du céfuroxime ou de la doxycycline pendant plusieurs jours, confirmant que les médicaments avaient une efficacité comparable Conformément à des rapports antérieurs, une réaction de type Jarisch-Herxheimer est apparue durant le premier traitement chez% des patients de chaque traitement. Un essai prospectif randomisé multicentrique, à double insu et de groupe a comparé l’azithromycine mg une fois par jour pendant plusieurs jours avec l’amoxicilline mg fois par jour pendant plusieurs jours dans le traitement des patients atteints d’érythème migrant L’amoxicilline s’est révélée significativement plus efficace que l’azithromycine erythema migrans complètement et en empêchant la rechute dans un -mont Au cours de cette période, seulement% des patients traités avec l’amoxicilline ont rechuté, contre un pourcentage de ceux traités par l’azithromycine. P = Un score plus élevé avant le traitement était corrélé avec des symptômes persistants après le traitement. Cette étude porte spécifiquement sur le traitement de la maladie de Lyme non neurologique disséminée. Un essai multicentrique randomisé prospectif a révélé qu’en l’absence d’atteinte cliniquement apparente du SNC, la doxycycline par voie orale deux fois par jour pendant des semaines avait une efficacité similaire à celle de la ceftriaxone par jour pendant des semaines . La doxycycline ou l’amoxicilline ont reçu un traitement pendant ~ semaines Cependant, des taux de réussite similaires ont été rapportés dans les études sur lesquelles des traitements de jour avec ces antibiotiques ont été utilisés Bien qu’aucune des études prospectives n’incluait des patientes enceintes, aucune donnée ne suggère les patients doivent être traités différemment des autres patients Plusieurs conclusions peuvent être tirées de ces essais. La doxycycline, l’amoxicilline et le céfuroxime axétil sont efficaces dans le traitement précoce de la maladie de Lyme. La plupart des patients réagissent rapidement et complètement. qui semble autrement curatif Moins de% des individus infectés ne répondent pas à l’antibiothérapie, comme en témoignent les manifestations objectives d’une infection persistante, et un traitement répété est rarement nécessaire En général, les patients qui sont plus systémiquement malades, par exemple fébriles avec des plaintes constitutionnelles importantes. La co-infection avec d’autres infections transmises par les tiques ou une infection du SNC insuffisamment reconnue au moment de l’instauration de l’antibiothérapie peut expliquer l’échec des antibiotiques dans certaines circonstances malgré une excellente activité contre B burgdorferi in vitro [ ], la les macrolides systématiquement étudiés, à savoir l’érythromycine et l’azithromycine aux Etats-Unis et la roxithromycine en Europe, sont moins efficaces que les autres agents thérapeutiques décrits dans La clarithromycine n’a pas été étudiée dans un essai contrôlé. les antimicrobiens efficaces dans la maladie de Lyme précoce sont associés à une faible fréquence d’effets indésirables graves Des éruptions médicamenteuses surviennent avec l’amoxicilline et le céfuroxime La doxycycline peut causer une photosensibilité , ce qui peut poser problème. pendant les mois d’été Il est conseillé aux personnes traitées par la doxycycline d’éviter l’exposition au soleil pendant le traitement. De plus, la doxycycline est relativement contre-indiquée chez les enfants de moins de 18 ans. ans et pour les femmes qui sont enceintes ou qui allaitentCéfuroxime axetil est beaucoup plus cher que la doxycycline ou l’amoxicilline; par conséquent, son administration n’est pas recommandée en tant que table de traitement de première intention

Diapositives recommandéesTraitements antimicrobiens recommandés pour le traitement des patients atteints de la maladie de LymeContrairement à la céphalosporine céphalosporine de deuxième génération et à certaines céphalosporines de troisième génération, par exemple la ceftriaxone, céphalosporines de première génération comme la céphalexine. sont inactifs in vitro contre B burgdorferi et sont inefficaces cliniquement Les preuves disponibles concernant le traitement de la maladie neurologique aiguë de Lyme aux Etats-Unis sont basées sur de petites séries de cas. La méningite de Lyme ou radiculopathie aiguë répond à la pénicilline iv, bien que la ceftriaxone soit Les essais européens ont montré que la pénicilline iv est aussi efficace que la céfotaxime ou la ceftriaxone et que le céfotaxime est aussi efficace que la ceftriaxone . La doxycycline administrée par voie orale ou intraveineuse a également été utilisée pour cette indication. été utilisé avec succès en Europe , mais l’expérience avec cet agent pour le traitement des patients atteints de méningite due à la maladie de Lyme aux États-Unis est limitée. La paralysie crânienne-nerveuse a été traitée de manière satisfaisante avec des antibiotiques oraux sur l’évaluation neurologique des patients atteints de paralysie du septième nerf crânien Certains membres réalisent une ponction lombaire pour tous les individus atteints de paralysie du septième nerf crânien associée à la maladie de Lyme Autres ponction lombaire réservée aux patients pour lesquels il existe de fortes preuves cliniques d’atteinte du SNC Les patients dont l’examen du LCR donne des résultats normaux peuvent être traités avec les mêmes schémas que ceux utilisés pour les patients atteints d’érythème migrant, alors que ceux présentant des signes cliniques et biologiques d’atteinte du SNC doivent être traités avec des schémas efficaces contre la méningite. de la récupération de la paralysie du septième nerf crânien chez les patients traités par antibiotiques r être le même que chez les patients non traités, le but principal de la thérapie est d’empêcher le développement de manifestations cliniques ultérieures Aucune étude n’a spécifiquement abordé le traitement de cardite. L’atteinte cardiaque dans la maladie de Lyme nord-américaine se manifeste principalement par un bloc auriculo-ventriculaire. survient au cours des premières semaines d’infection, souvent en conjonction avec l’érythème migrant Les blocs cardiaques auriculo-ventriculaires de premier et de deuxième degré se résorbent pendant le traitement par antibiotiques oraux En raison du risque de complications potentiellement mortelles, les patients atteints de bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré La plupart des membres du panel traitent ces patients avec de la ceftriaxone iv, bien qu’il n’y ait aucune preuve que la thérapie parentérale soit plus efficace que la thérapie orale. Dans certains cas, l’insertion d’un pacemaker temporaire peut être nécessaire pour les patients atteints de bloc cardiaque du troisième degré.

Recommandations

L’administration de doxycycline mg deux fois par jour ou d’amoxicilline mg fois par jour pendant une journée est recommandée pour le traitement de la maladie de Lyme précoce localisée ou disséminée associée à l’érythème migrant, en l’absence d’atteinte neurologique ou de bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré. , ces agents se sont révélés efficaces dans le traitement de l’érythème migrant et des symptômes associés

Thérapie recommandée pour les patients atteints de la maladie de LymeDoxycycline a l’avantage d’être efficace pour le traitement de l’HGE, qui peut survenir en même temps que la maladie de Lyme précoce La doxycycline est relativement contre-indiquée pendant la grossesse ou l’allaitement et pour les enfants âgés & lt; En raison de son coût plus élevé, le céfuroxime axetil, aussi efficace que la doxycycline dans le traitement de l’érythème migrant AI, devrait être réservé aux patients qui ne peuvent prendre ni doxycycline ni amoxicilline. Pour les enfants, l’amoxicilline ou la doxycycline ⩾ ans est recommandé tableaux et B-II Cefuroxime axetil est un agent alternatif acceptable B-IIIAdministration d’antibiotiques macrolides n’est pas recommandé comme traitement de première intention de la maladie de Lyme précoce EI Lorsqu’ils sont utilisés, ils doivent être réservés aux patients intolérants à l’amoxicilline, doxycycline, et table de céfuroxime axetil Les patients traités avec des macrolides doivent être suivis de près.Ceftriaxone g iv par jour, bien qu’efficace, n’est pas supérieur aux agents oraux et n’est donc pas recommandé pour le traitement de la maladie de Lyme en l’absence d’atteinte neurologique ou de bloc auriculo-ventriculaire L’utilisation de la ceftriaxone g une fois par jour par voie intraveineuse pendant les premiers jours de la maladie de Lyme recommandé pour une maladie neurologique aiguë se manifestant par des tables de méningite ou de radiculopathie et B-II La thérapie parentérale avec pénicilline G ou céfotaxime peut être une alternative satisfaisante B-II Pour les patients adultes intolérants à la pénicilline et aux céphalosporines, doxycycline – mg / j en doses fractionnées par voie orale [ou iv si le patient est incapable de prendre des médicaments par voie orale] pendant – jours peuvent être adéquats B-IIPour les enfants, iv ceftriaxone B-II ou céfotaxime B-III est recommandé et; La pénicilline G administrée par voie intraveineuse est une alternative B-IILes patients atteints d’un bloc auriculo-ventriculaire du premier ou du deuxième degré associé à une maladie de Lyme précoce doivent être traités de la même manière que les patients atteints d’érythème migrant sans B-III. bloc cardiaque -degré atrioventriculaire être traité avec des antibiotiques par voie parentérale tels que le tableau de ceftriaxone à l’hôpital, mais il n’y a pas de données d’essais cliniques pour appuyer cette recommandation B-III Un stimulateur cardiaque temporaire peut également être un traitement antibiotique requiredAlthough ne se hâte pas la résolution de la septième crânienne Paralysie associée à l’infection à B burgdorferi, des antibiotiques doivent être administrés pour prévenir d’autres séquelles B-II Les membres du panel ont exprimé des désaccords sur l’évaluation neurologique des patients atteints de paralysie du septième nerf crânien Certains membres réalisent un examen du LCR de tous les patients paralysie cranio-nerveuse, tandis que d’autres réservent la ponction lombaire chez ceux qui sont Les patients dont les examens de LCR donnent des résultats normaux peuvent être traités avec les mêmes schémas thérapeutiques que ceux utilisés pour les patients atteints d’érythème migrant B-III. Les patients présentant des signes cliniques et biologiques d’atteinte du SNC doivent être traités avec des schémas thérapeutiques efficaces. contre les tables de méningite et B-IITreatment pour les patientes enceintes peuvent être identiques à celle pour les patients non enceintes avec la même manifestation de la maladie, sauf que les tétracyclines doivent être évitées B-III

Maladie de Lyme tardive

Options

Le panel a examiné divers schémas antimicrobiens oraux et parentéraux pour le traitement des manifestations tardives de la maladie de Lyme. Les manifestations tardives incluent arthrite oligoarticulaire, encéphalopathie caractérisée principalement par un déficit de mémoire, irritabilité et somnolence, et neuropathie manifestée principalement par des paresthésies distales ou des douleurs radiculaires Acrodermatitis chronica atrophicans. En raison de l’absence de données évaluables sur les complications ophtalmologiques, qui sont très rares, le panel n’a pas été en mesure de faire des recommandations concernant la kératite et d’autres maladies possibles. manifestations oculaires de la maladie de Lyme La réponse au traitement des manifestations tardives est généralement lente, et l’amélioration ou la résolution des symptômes peut prendre des semaines ou des mois. Toutefois, un traitement antibiotique approprié entraîne un rétablissement chez la plupart des patients.

Résultat

Le groupe a comparé les risques et les conséquences du traitement inefficace de la maladie de Lyme tardive aux problèmes résultant des effets indésirables des traitements antimicrobiens. Le résultat souhaité est de traiter efficacement les complications tardives de la maladie de Lyme tout en minimisant les effets indésirables des antibiotiques. On ne s’attend pas non plus à ce que B burgdorferi développe une résistance aux antibiotiques, mais l’utilisation sans discernement des antibiotiques aggrave le problème des infections acquises par les communautés résistantes aux antibiotiques avec d’autres bactéries

Preuve

d Dix-huit des patients évaluables traités par la doxycycline et des patients évaluables qui ont terminé le traitement par l’amoxicilline ont eu une résolution de l’arthrite quelques mois après leur inclusion dans l’étude. Cependant, la neuroborréliose a été développée plus tard chez les patients évaluables. L’utilisation concomitante de probénécide et d’amoxicilline peut être déconseillée, car le probénécide peut nuire à la pénétration des antibiotiques β-lactamines dans le parenchyme cérébral rétrospectivement, il a été noté que tous les patients paresthésies distales ou troubles de la mémoire au moment de l’enrôlement Il a été conclu que les patients atteints d’arthrite de Lyme peuvent habituellement être traités avec succès par des antibiotiques oraux, mais les praticiens doivent être conscients des symptômes neurologiques subtils pouvant nécessiter un traitement par antibiotiques iv. On a constaté que la thérapie n’était pas plus rentable que la thérapie orale les patients atteints d’arthrite de Lyme; Par conséquent, les auteurs ont conclu que les antibiotiques oraux doivent être privilégiés dans le traitement initial de l’arthrite de Lyme en l’absence d’une atteinte neurologique concomitante. Tous les patients atteints d’arthrite de Lyme ne répondent pas aux traitements antirétroviraux. traitement antibiotique Dans l’essai de traitement, aucun des patients atteints d’arthrite de Lyme qui ont été traités par iv ceftriaxone g quotidiennement pendant des semaines a eu la résolution de l’arthrite dans les mois suivant l’achèvement du traitement Cette exigence de recrutement de l’étude de gonflement continu pendant au moins d’autres schémas antibiotiques parentéraux ou oraux recommandés différaient des exigences des études précédentes. Ces patients présentaient également des marqueurs immunogénétiques et immunitaires distinctifs, notamment une fréquence élevée de spécificité de l’antigène leucocytaire humain-DR et de la réactivité des anticorps avec l’OspA du spirochète. Test PCR de des échantillons de liquide articulaire en série suggèrent que l’arthrite peut persister chez un petit nombre de patients malgré l’éradication du spirochète L’observation qu’il existe des épitopes d’OspA qui interagissent avec l’antigène associé aux leucocytes humains suggère que les phénomènes immunitaires pourraient expliquer l’inflammation articulaire persistante dans ces cas synovectomie arthroscopique a été utilisé avec succès dans le traitement des patients dont l’arthrite persiste malgré un traitement antibiotique des patients qui ont subi cette procédure pour l’arthrite de Lyme chronique réfractaire du genou,% avait une résolution de l’inflammation articulaire pendant le premier mois après la chirurgie Peu de patients avaient une synovite persistante ou récidivante Les patients atteints de la maladie de Lyme tardive associée à des caractéristiques neurologiques proéminentes répondaient également à l’antibiothérapie. Dans les essais menés de bout en bout, les patients adultes atteints d’encéphalopathie de Lyme, de polyneuropathie ou les deux étaient traités par ceftriaxone iv / d pour nous En plus des signes cliniques et des symptômes, les mesures de résultats incluaient des analyses du LCR et des tests neuropsychologiques de la mémoire. La réponse au traitement était généralement progressive et ne débutait que plusieurs mois après le traitement. Dans une étude subséquente, les mêmes chercheurs ont traité des patients adultes atteints d’encéphalopathie de Lyme avec de la ceftriaxone par voie intraveineuse g / j pendant des jours . Parmi les patients, il y avait des scores anormaux de mémoire verbale ou visuelle. Des tests neuropsychologiques et des anomalies du LCR, le plus souvent la production d’anticorps intrathécal à B burgdorferi ou un taux protéique total élevé. Comme déterminé mois après traitement,% des patients examinés présentaient des symptômes diminués, et les scores de mémoire verbale étaient significativement améliorés P & lt; Les valeurs protéiques totales du LCR étaient significativement inférieures pour les patients ayant eu des analyses de suivi P & lt; À la fin de l ‘étude, on a conclu que l’ encéphalopathie de Lyme pouvait être associée à une infection active du système nerveux et que l ‘infection chez la plupart des patients pouvait être traitée avec succès. Bien que les données soient beaucoup plus limitées, les conditions des enfants présentant des anomalies neurocognitives attribuées à la maladie de Lyme semblent également améliorer après des semaines de iv ceftriaxone ] Le céfotaxime de troisième génération a été testé en Europe et s’est avéré efficace dans le traitement de la maladie de Lyme tardive. Bien que le céfotaxime doive être administré – quotidiennement par rapport à une administration quotidienne de ceftriaxone, il ne provoque pas de complications biliaires associées au traitement par la ceftriaxone

Recommandations

Arthrite de Lyme L’arthrite de Lyme peut habituellement être traitée avec succès avec des agents antimicrobiens administrés par voie orale ou iv et l’administration de doxycycline ou d’amoxicilline est recommandée pour les patients sans signe clinique de maladie neurologique B-II Pour les enfants, doxycycline pour les personnes âgées ⩾ ans ou l’amoxicilline est recommandée et B-II La thérapie orale est plus facile à administrer que les antibiotiques iv, est associée à moins de complications sérieuses et est considérablement moins coûteuse. Son inconvénient est que certains patients traités par des agents oraux ont manifesté par la suite une neuroborréliose manifeste. L’évaluation neurologique, y compris la ponction lombaire, doit être réalisée chez les patients pour lesquels il existe une forte suspicion clinique d’atteinte neurologique. Les patients souffrant d’arthrite et présentant des signes objectifs de maladie neurologique doivent r thérapie parenterale efficace avec les tables de ceftriaxone et A-II Les autres médicaments parentéraux comprennent le céfotaxime B-III et la pénicilline G B-II La préparation de benzathine à action prolongée de la pénicilline n’atteint que de faibles niveaux dans le sang et n’est donc pas recommandée. ceftriaxone iv B-III ou céfotaxime B-III est recommandé et; La pénicilline G administrée par voie intraveineuse est une alternative B-IIIF ou un gonflement des articulations persistant ou récidivant après les traitements antibiotiques recommandés, nous recommandons de répéter le traitement avec un autre antibiotique par voie orale pendant une semaine ou avec un traitement hebdomadaire de ceftriaxone iv. B-III Les cliniciens devraient attendre plusieurs mois avant d’amorcer un traitement répété avec des agents antimicrobiens, en raison de la lenteur anticipée de l’inflammation après le traitement. Si les patients présentent une arthrite persistante malgré des traitements par voie orale ou intraveineuse, un traitement symptomatique anti-inflammatoire non stéroïdien. les agents sont recommandés; stéroïdes intra-articulaires peuvent également être bénéfiques B-III Si synovite persistante est associée à une douleur importante ou si elle limite la fonction, la synovectomie arthroscopique peut réduire la période de l’inflammation articulaire B-IILate neuroborréliose affectant le SNC ou le système nerveux périphérique Tableaux et B-II La thérapie parentérale alternative peut comprendre l’administration de céfotaxime B-II ou de pénicilline G B-II. habituellement lente et peut être incomplète Toutefois, sauf si la rechute est démontrée par des mesures objectives fiables, il est déconseillé de répéter le traitement. Pour les enfants, un traitement par ceftriaxone est recommandé. B-II Céfotaxime ou pénicilline G administrée iv sont des alternatives B-II

Maladie de Lyme chronique ou syndrome de la maladie post-Lyme

Après un épisode de maladie de Lyme traité adéquatement, certaines personnes ont diverses affections subjectives comme la myalgie, l’arthralgie ou la fatigue. Certains de ces patients ont été classés comme ayant une «maladie de Lyme chronique» ou un «syndrome de la maladie de Lyme». qui sont des entités mal définies Ces patients semblent être un groupe hétérogène Bien que les patients européens aient rarement présenté une infection résiduelle ou une réinfection avec B burgdorferi , cela n’a pas encore été confirmé dans une grande série de patients européens traités Dans une étude sur des patients nord-américains, des symptômes subjectifs résiduels qui durent des semaines ou des mois peuvent également persister après d’autres maladies infectieuses et non infectieuses. Il a également été reconnu que la prévalence de la fatigue et / ou des arthralgies dans la population générale est de ,,,] Dans les zones d’endémicité, la coinfection avec B microti ou l’espèce Ehrlichia qui cause HGE peut expliquer pers Des études contrôlées randomisées sur le traitement des patients qui ne se sentent pas bien après un traitement antibiotique standard pour la maladie de Lyme sont en cours. Jusqu’à présent, il n’existe pas de données publiées convaincantes montrant que des cycles répétés ou prolongés de Le traitement antimicrobien par voie orale ou intraveineuse est efficace chez ces patients Le consensus des membres du groupe d’experts de l’IDSA est que les preuves sont insuffisantes pour considérer la «maladie de Lyme chronique» comme une entité diagnostique distincte

Remerciements

Nous remercions les Drs Peter Gross, John Nowakowski, Karl Li et José Munoz pour leurs commentaires utiles, ainsi que Betty Bosler, Eleanor Bramesco et Lisa Giarratano pour leur aide

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