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Santé mentale

Introduction d’un test de réaction en chaîne de la polymérase de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline rapide et d’une sélection d’antibiotiques chez des patients hospitalisés présentant des infections cutanées purulentes

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L’introduction d’un test rapide de réaction en chaîne de la streptocoque de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, avec formation médicale et conseils aux pharmaciens, n’a pas réduit significativement la prescription empirique excessive d’antibiotiques SARM-actifs malgré la précision du test et le potentiel de réduire considérablement l’utilisation inappropriée des antibiotiques

gestion des antimicrobiens, infections cutanées et des tissus mous, SARM, diagnostics moléculairesDurant les dix dernières années, le SARM Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline est apparu comme la cause la plus fréquente d’infections cutanées et des tissus mous purulents dans plusieurs contextes Simultanément, utilisation empirique du SARM Les agents actifs, y compris la vancomycine, ont augmenté de façon spectaculaire Dans une étude multicentrique menée aux États-Unis,% des patients hospitalisés avec des inhibiteurs de la tyrosine kinase ont été traités avec des antibiotiques SARM-actifs; L’utilisation d’antibiotiques discordants avec la sensibilité aux pathogènes place les patients à risque d’échec thérapeutique et favorise la résistance aux antimicrobiens Introduction récente de la PCR en chaîne pour la détection de S aureus en général, et SARM en particulier, Les tests de PCR peuvent faciliter l’initiation d’antibiotiques ciblés – jours avant le rapport des résultats de culture. L’objectif principal de cette étude était de comparer les taux et les durées d’utilisation d’antibiotiques discordants chez les patients admis du service des urgences à l’hôpital avec SSTI purulent avant et après l’introduction d’un test rapide de PCR MRSA, suivant la formation du médecin concernant les caractéristiques du test et les conseils médicaux actifs d’un pharmacien. dete Si la disponibilité d’un test de PCR rapide par SARM a eu une incidence sur la durée du séjour à l’hôpital LOS Nous avons émis l’hypothèse que la disponibilité et l’utilisation du test de PCR réduirait le taux et la durée de l’utilisation d’antibiotiques discordants

Méthodes

Il s’agissait d’un examen clinique monocentrique, rétrospectif, en aveugle des dossiers médicaux de patients atteints de SSTI avec drainage purulent admis de l’urgence à un hôpital public Olive View-UCLA Medical Center, Sylmar, Californie Des patients âgés ≥ ans hospitalisés avec SSTI purulent ont été identifiés Les taux d’utilisation d’antibiotiques discordants ont été comparés pour les phases consécutives liées à l’introduction d’un test rapide de PCR MRSA. Phase I Mars-Août avant l’introduction du test Phase II Septembre -Mars suivi ED instruction médecin pour commander une PCR rapide SARM pour les patients admis avec SSTI purulente pour lesquels des cultures de plaies ont été envoyées, et pour admettre la formation des médecins concernant les caractéristiques du test et l’encouragement à utiliser les résultats du test pour la sélection antibiotique. Pendant la phase III avril-novembre, un pharmacien a été assigné suivre les résultats d’analyse et à la page et conseiller les médecins admettre concernant alter Au cours de la phase I de l’étude, des cultures stériles de plaquettes de Dacron ont été traitées en laboratoire hospitalier selon les techniques de culture standard . Pendant les phases II et III, les échantillons ont été prélevés en utilisant un double tampon Dacron. l’autre a été utilisé pour le test Xpert MRSA / SA SSTI, un test de PCR traité en utilisant le système Cepheid GeneXpert Les sujets potentiels ont été identifiés par l’examen du registre des patients ED automatisés pour les admissions avec diagnostics SSTI Exclusion critères d’antécédents d’allergie ou d’intolérance à la vancomycine, présence d’un site d’infection supplémentaire nécessitant un traitement, p. ex. pneumonie, admission à l’unité de soins intensifs ou autre traitement que le SSTI et traitement antérieur du SSTI identifié dans un établissement externe. Maladies Society of America Directives de pratique clinique IDSA, le suivant SARM-active les antibiotiques ont été définis comme appropriés pour le SSTI MRSA compliqué ou purulent: vancomycine, linézolide, daptomycine, télavancine, clindamycine, doxycycline, minocycline et triméthoprime / sulfaméthoxazole TMP-SMX Pour les inhibiteurs de la protéase non-MRSA, l’utilisation d’un antibiotique était sensible, sauf pour la vancomycine, le linézolide, la daptomycine, la télavancine, la doxycycline, la minocycline et le TMP-SMX, jugée appropriée. La clindamycine a été jugée appropriée pour les infections non SARM car elle est bien tolérée, peu coûteuse et offre une couverture adéquate pour la méthicilline. En raison du coût et des profils d’effets secondaires défavorables, les agents SARM-actifs vancomycine, daptomycine et linézolide ne sont généralement pas préférés pour les IPTS non-SARM, et les pénicillines antistaphylococciques, les céphalosporines ou la clindamycine sont généralement préférées sur la base de Coût, tolérabilité et expérience clinique Les lignes directrices du traitement IDSA SSTI listent TMP-SMX et doxycycline comme MSSA tr Cependant, des données cliniques limitées justifient leur utilisation et, par conséquent, les deux ont été définies comme discordantes pour les infections non-SARM. Toutes les données ont été recueillies par des assistants de recherche qualifiés aveuglés aux objectifs et à l’hypothèse de l’étude. Sur la base de données pilotes, nous avons estimé que plus de% des sujets seraient traités empiriquement avec de la vancomycine, mais seul un pourcentage de SARM serait cultivé en supposant un taux de base d’utilisation discordante de vancomycine de%, et une réduction hypothétique du taux de Les différences de proportions et les intervalles de confiance en% ont été calculés, et le test exact de Fisher a été utilisé pour comparer l’utilisation discordante d’antibiotiques entre la phase I et les phases suivantes. Le test de Whitney U a été utilisé pour comparer les jours médians d’utilisation d’antibiotiques discordants, l’utilisation de la vancomycine et l’hospitalisation entre la phase I et les suivantes phases Le comité d’examen institutionnel local a approuvé l’étude

RÉSULTATS

Parmi les patients évalués,% ont été jugés éligibles à l’inclusion Les caractéristiques démographiques des sujets étaient similaires entre les phases de l’étude Dans l’ensemble, l’âge médian était de deux ans, les deux tiers étaient des hommes et le SARM diabétique était isolé par culture. phases, I, II et III, MRSA a été détectée par culture en%,% et et% de MSSA en% de,% de et% de sujets, respectivement Comparé à la culture de plaie standard, le test PCR rapide était% sensible et% spécifique pour la détection de SARM, et% sensible et% spécifique pour la détection de S aureusLa proportion de sujets traités avec des antibiotiques discordants, en général, et par la présence de SARM, et les jours médians d’utilisation d’antibiotiques discordants II, et III sont résumés dans le tableau Dans les phases I, II et III, de%, de% et de% sujets ont été traités avec des antibiotiques discordants, et la durée médiane des antibiotiques discordants était, et jours, respectivement. la partie traitée avec des antibiotiques discordants ou la durée de l’utilisation d’antibiotiques discordants différait significativement entre les phases de l’étude

Tableau Fréquence de l’utilisation des antibiotiques discordants avec la culture et la sensibilité Résultats et durée du séjour chez les adultes hospitalisés pour des infections purulentes de la peau et des tissus mous Avant et après l’introduction du test Cepheid Xpert MRSA / SA SSTI, par phase d’étude Phase de culture Résultat de la plaie Proportion de sujets traités Avec Antibiotiques Discordanta Bien qu’admis% Différence de Proportions,%% CI Jours Median d’Utilisation Antibiotique Discordante IQR P Valeurb Médiane LOS, d IQR P Valeur Valeur Ic Tous les patients / NA – NA – NA SARM / NA – NA – NA Non-SARM / NA – NA – NA Phase IId Tous les patients / – à – – MRSA / – à – – Non-MRSA / – – à – – Phase IIIe Tous les patients / – – à – – SARM / – – à – – Non-MRSA / – – – – – Phase d’étude Résultat de culture de plaie Proportion de sujets traités avec des antibiotiques Discordanta pendant leur admission % Différence dans les proportions,%% CI Jours médians d’utilisation discordante des antibiotiques IQR P Valeurb Médiane LOS, d IQR P Valeurb Phase Ic Tous les patients / NA – NA – NA SARM / NA – NA – NA Non-SARM / NA – NA – NA Phase IId Tous les patients / – à – – MRSA / – à – – Non-MRSA / – – à – – Phase IIIe Tous les patients / – – à – – SARM / – – à – – Non-SARM / – – à – – Abréviations: IC, intervalle de confiance; IQR, intervalle interquartile; LOS, durée du séjour SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; NA, non applicable; SA, Staphylococcus aureus; SSTI, infections de la peau et des tissus mous Parmi les sujets traités avec des antibiotiques considérés comme discordants,% présentaient des cultures positives pour la MSSA S aureus sensibles à la méthicilline Parmi ceux-ci,% ont été traités par vancomycine,% avec triméthoprime / sulfaméthoxazole,% avec daptomycine, Après l’introduction d’un test rapide de PCR MRSA avec l’éducation des médecins Les médecins des services d’admission ont été éduqués sur les caractéristiques du test lors des réunions du personnel et par e-mail Lorsque les résultats du test étaient discordants avec les antibiotiques prescrits, le pharmacien a demandé au médecin traitant d’appeler le personnel de garde habituel avec d’autres recommandations pour la sélection des antibiotiques. système de pagination autorisé pour -way communi Pour les résultats après les heures de travail, les pharmaciens ont fait des recommandations au début du jour ouvrable suivant. Voir les sujets ayant une culture positive pour le SARM, seulement% des antibiotiques discordants reçus lors de l’admission. cultures de MRSA négatives,% recevaient des agents SARM actifs La vancomycine était l’antibiotique principal prescrit pour les sujets recevant un traitement empirique anti-SARM, utilisé pour% à l’urgence et% à l’hôpital Jours MED LOS était en phase I, en phase II P =, et en phase III P = Au moment de la sortie de l’hôpital,% de la phase I,% de la phase II P = et% de la phase III P = sujets ont été renvoyés chez eux avec une prescription d’antibiotiques discordants Si le test de PCR avait été toujours utilisé pour guider la sélection des antibiotiques, le taux d’utilisation d’antibiotiques discordants aurait été réduit de% à% P & lt; , tous les patients porteurs du SARM recevant des antibiotiques appropriés

DISCUSSION

Cette étude met en évidence l’utilisation fréquente des antibiotiques SARM-actifs chez les patients hospitalisés avec SSTI purulent MRSA-négatif et les défis dans la mise en œuvre d’une stratégie de traitement rapide basée sur des essais moléculaires rapides Comme observé dans une récente étude multicentrique américaine , nous avons constaté que les sujets avaient des cultures négatives pour SARM, pourtant les trois quarts de ces sujets SARM négatifs ont été traités avec des agents SARM-actifs Les délais dans les antibiotiques dirigés correctement sont imposés par la rapidité des tests de culture de routine Attendu que l’utilisation du PCR rapide aurait réduit le taux global d’utilisation d’antibiotiques discordants de% à%, même avec l’éducation des médecins et les conseils des pharmaciens actifs, nous avons trouvé seulement une tendance non statistiquement significative vers la réduction à un taux de% ] Jusqu’à récemment, les médecins n’avaient d’autre choix que de fournir une couverture empirique du SARM. Les tests de diagnostic moléculaire rapide, tels que le test MRSA / SATI de Cepheid Xpert, permettent de passer d’un traitement empirique trop large à une thérapie dirigée qui peut réduire les coûts et les effets indésirables, et améliore généralement la gestion des antibiotiques. l’identification précise des pathogènes et, avec une stratégie de mise en œuvre efficace, faciliterait l’initiation d’antibiotiques ciblés quelques jours avant la notification des résultats de culture de la plaie et de susceptibilité. Cette étude présente un certain nombre de limites. L’impact de l’intervention d’un pharmacien aurait pu être plus important si la disponibilité n’était pas limitée aux heures normales de la semaine Certains pourraient considérer le TMP-SMX et la doxycycline comme appropriés le traitement des infections à SASM; Ces sujets ont été rarement utilisés, avec% d’utilisation inappropriée attribuée à la vancomycine. Certains sujets peuvent avoir reçu des antibiotiques correctement définis comme «discordants» si des contre-indications médicamenteuses existaient. Notre étude démontre que l’introduction d’un test de diagnostic moléculaire rapide en l’absence d’une stratégie efficace l’utilisation des résultats peut être insuffisante pour produire les résultats escomptés Une étude plus approfondie des stratégies visant à surmonter les obstacles pour les médecins qui intègrent les résultats des tests dans la pratique de routine est justifiée

Remarques

Remerciements Nous remercions l’équipe coordinateur de l’étude Kavitha Pathmarajah, Laura Weigand, Yvette Flores, Jesus Torres, les examinateurs des dossiers médicaux Emma Swan et Emily Huber, et le personnel du laboratoire de microbiologie Farkhondeh Afrookhteh au Centre Médical Olive View-UCLA pour leur travail et leur contribution à Cette étude n’a pas été impliquée dans la conception de l’étude, la collecte de données, l’analyse ou l’interprétation des données, la rédaction du manuscrit, ou la décision de soumettre le manuscrit à la publication.Ce travail a été soutenu par une subvention de Cepheid. / SA SSTI assay Conflits d’intérêts potentiels DT a reçu un financement de recherche de Durata, Optimer, Merck, Trius et Cepheid, et a consulté pour Durata, Merck et Optimer GM a reçu un financement de recherche de Trius, Cerexa et AstraZeneca, et a reçu honoraires de Cubist, Forest et Merck Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêt Tous les auteurs ont su Le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués

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