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Le risque de tuberculose chez les personnes atteintes de diabète sucré: une étude de cohorte prospective

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Contexte Les preuves suggèrent un lien de cause à effet entre le diabète sucré et le risque de tuberculose Cependant, à ce jour, peu d’études ont utilisé un modèle prospectif pour estimer l’impact du diabète sur la tuberculose dans une population générale. Une enquête de cohorte a été menée auprès des personnes taiwanaises pour lesquelles des données de base ont été collectées lors de l’enquête nationale auprès des participants. Les diagnostics et la sévérité du diabète ont été établis par auto-évaluation. -rapport, classification internationale des maladies, neuvième révision, codes de modification clinique et dossiers pharmaceutiques; Nous avons utilisé les analyses de régression des hasards proportionnels de Cox pour mesurer l’association entre la tuberculose et le diabète et la sévérité du diabète. Résultats Le diabète en général et le diabète traité étaient significativement associés à la tuberculose ajustée rapport de risque, [% intervalle de confiance {CI}, -] et [% CI, -], respectivement Par rapport aux personnes sans diabète traité, le risque de tuberculose des participants augmentait avec le nombre de complications du diabète sucré P =, avec & gt; -le risque plausible chez les personnes ayant ≥ des complications liées au diabète; % CI, – De même, le risque a augmenté chez les personnes ayant des scores plus élevés de l’indice de gravité des complications du diabète P = Conclusions Le risque de développer une tuberculose a augmenté chez les personnes présentant une augmentation de la gravité du diabète

On estime qu’un tiers de la population mondiale est infectée par Mycobacterium tuberculosis, qu’un million de personnes développent une tuberculose chaque année et qu’un million en meurent chaque année Bien que le taux d’incidence de la tuberculose ait diminué dans de nombreuses régions du pays. Dans le monde entier, les taux de diminution actuels ne sont pas conformes à l’objectif du Plan mondial de lutte contre la tuberculose de l’Organisation mondiale de la Santé de% par an, et l’objectif d’éliminer la tuberculose ne sera pas atteint. , comme la recherche active de cas dans des groupes spécifiques à haut risque Il est donc essentiel d’identifier et de caractériser les déterminants du risque de tuberculose afin que les ressources et les interventions puissent être dirigées vers les personnes les plus susceptibles de développer et de transmettre la tuberculose. ; La prévalence actuelle est estimée à un million de cas et devrait atteindre un million de cas par an selon les estimations de Selon les estimations, un pourcentage d’adultes atteints de diabète vivrait dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. pays avec des économies en développement Beaucoup de ces régions sont également des zones de charge élevée ou modérée pour la tuberculose Une meilleure compréhension de la relation entre DM et tuberculose sera utile pour déterminer les mesures de santé publique les plus efficaces pour freiner la convergence de ces épidémies. ont trouvé une association entre DM et tuberculose, la plupart d’entre eux ont utilisé un modèle de contrôle cas et, par conséquent, peu d’entre eux ont diagnostiqué DM de manière prospective ou incorporé des données sur la sévérité de la maladie ou le traitement Parce que la tuberculose peut conduire à la fois l’hyperglycémie transitoire et la perte de poids chronique, les études qui évaluent la tuberculose et le diabète peuvent simultanément prévalence de DM chez les tuberculeux actifs Dans cette étude, nous avons évalué et quantifié prospectivement l’association entre DM et tuberculose, en contrôlant les facteurs confusionnels potentiels, y compris le sexe, l’âge, le tabagisme, le surpeuplement et le statut socioéconomique, et en stratifiant selon la sévérité du diabète.

Méthodes

Nous avons lié une enquête transversale menée à Taiwan dans l’Enquête nationale par interview sur la santé à des données longitudinales saisies dans la base de données NHI de l’assurance maladie de Taiwan et au registre des décès du Ministère de la Santé de Taiwan pour estimer le risque de tuberculose chez les personnes. avec DM

Enquête nationale par interview sur la santé

L’Institut national de recherche en santé et le Bureau de promotion de la santé de Taiwan ont réalisé le NHIS d’août à février, mesurant l’état sociodémographique, comportemental et sanitaire à travers des entrevues en personne. avoir leurs résultats liés à la base de données de l’INSA

Base de données NHI

La base de données de l’INSA comprend toutes les consultations externes, les hospitalisations, les dates, la Classification internationale des maladies, la neuvième révision, les codes de modification clinique de la CIM-CM et les hospitalisations. et les dossiers de pharmacie ambulatoire

Mesure de DM

Les données sur le DM incluaient l’auto-déclaration du NHIS, les codes ICD-CM pour le code DM et / ou les complications du DM , et les prescriptions pour les médicaments DM tels qu’ils sont enregistrés dans la base de données NHI. DM «DM» a été défini comme suit: auto-déclaration, ≥ codes ICD-CM ambulatoires pour DM, ≥ ICD patients hospitalisés – code CM pour DM, ou DM prescription de médicaments pendant ≥ jours pendant la période d’étude ou ≥ prescriptions Le DM traité a nécessité la prescription de l’un des médicaments suivants: acarbose, acétohexamide, buformine, chlorpropamide, glibornuride, gliclazide, glimépiride, glipizide, gliquidone, glyburide, insuline, metformine, natéglinide, pioglitazone, répaglinide, rosiglitazone, tolazamide et Tolbutamide Bien que l’utilisation de la metformine ait été incluse dans le traitement de la DM, une prescription de metformine seule n’était pas suffisante pour le diagnostic de DM, car une étude antérieure avait montré que la metformine était la seule classe mal définie du diabète. Nous avons également évalué le nombre de complications DM et la composante CIM-MC de l’Indice de gravité des complications du diabète DCSI, un système de notation des complications à base de DM qui est utilisé pour prédire la mortalité et l’hospitalisation et comprend la rétinopathie, la néphropathie, la neuropathie, les maladies cérébrovasculaires, les maladies cardiovasculaires, les maladies vasculaires périphériques et les troubles métaboliques

Mesure de la tuberculose

Les participants étaient classés comme ayant une maladie tuberculeuse incidente si tous les critères suivants étaient présents dans la base de données de l’INSA: ≥ visite médicale pendant la période de suivi avec un code CIM-CM pour les codes de la tuberculose -; une prescription de médicaments antituberculeux ≥ pour & gt; jours pendant la période d’étude; et aucune découverte d’un diagnostic erroné de tuberculose pendant la période d’étude sur la base d’un diagnostic ultérieur d’infection mycobactérienne non tuberculeuse, de cancer du poumon ou d’infection tuberculeuse sans signe de maladie

Mesure des covariables

Nous avons inclus les variables NHIS suivantes précédemment identifiées comme facteurs de risque pour la tuberculose: sexe, âge, surpeuplement, tabagisme, revenu du ménage état matrimonial, éducation, consommation d’alcool, résidence dans une communauté autochtone , subvention gouvernementale , emploi, maladie pulmonaire, indice de masse corporelle IMC mesuré comme le poids en kilogrammes divisé par le carré de la taille en mètres, l’hypertension et les maladies cardiaques

Analyses statistiques

Nous avons utilisé l’analyse de régression des hasards proportionnels de Cox pour estimer les rapports de risque univariés et multivariés pour les maladies tuberculeuses chez les personnes atteintes de diabète et de diabète. autres covariables de base Les méthodes de Monte Carlo à chaîne de Markov ont été utilisées pour imputer des valeurs manquantes du logiciel SAS covariables, version; SAS Institute Moins de% des données sur le sexe, l’âge, le surpeuplement, le tabagisme, l’emploi, la résidence dans une communauté autochtone et l’état matrimonial manquaient Données sur% du revenu du ménage,% de la réception des subventions gouvernementales,% de l’éducation,% Toutes les covariables ont été incluses dans le modèle multivarié L’âge a été modélisé en continu sur la base du test du rapport de vraisemblance pour le modèle optimal, et d’autres covariables catégorielles ont été utilisées. modélisés comme variables indicatrices Nous avons également réalisé une analyse de sensibilité pour évaluer le biais potentiel par perte de suivi. Dans cette analyse, nous avons évalué le HR avec utilisation du temps-personne à partir de la date de l’interview jusqu’à la tuberculose, le décès ou le dernier traitement médical. visite dans les dossiers de l’INSA d’août à décembre, plutôt que la fin du suivi en décembre Pour l’analyse de la gravité, nous avons évalué le nombre de complications et le score DCSI comme variables indicatrices dans la mu Lévariate Cox analyses de régression des risques proportionnels utilisant la définition DM traitée Nous avons évalué la tendance linéaire de gravité en modélisant les valeurs moyennes des catégories comme variable continue. Tous les tests statistiques ont été confrontés avec un niveau α et des intervalles de confiance IC de%; les analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel SAS, version SAS Institute

Déclaration d’éthique

Cette étude a été exemptée de l’examen institutionnel par le Human Subjects Committee de la Harvard School of Public Health sur la base qu’elle impliquait l’étude des données, documents et enregistrements existants et que l’information était enregistrée par l’investigateur afin que les participants ne puissent pas identifiés, directement ou par des identifiants liés aux participants et sur la base de la loi sur les statistiques de Taiwan

RÉSULTATS

Parmi les individus inclus dans la cohorte longitudinale, le tableau, le tableau, le% ont été classés comme ayant un diabète sucré et le pourcentage avaient traité le diabète. L’âge médian était les années, et les femmes étaient représentées également; % de la population était mariée ou cohabitait,% recevait des subventions gouvernementales,% vivait dans des ménages avec ≥ cohabitants, et% résidait dans une communauté indigène Vingt-deux pour cent de la population fumaient au moment de l’interview, et% utilisaient régulièrement de l’alcool Les personnes atteintes de diabète étaient plus âgées, avaient un IMC plus élevé et étaient plus susceptibles d’avoir un faible revenu, de recevoir des subventions gouvernementales, d’être sans emploi, de se marier ou de cohabiter, de recevoir moins d’études et d’être hypertendues, cardiaques et pulmonaires , comparé à ceux sans DM

Tableau Caractéristiques de base de la population étudiée, stratifiée par ceux avec ou sans diabète sucré, sans% caractéristique avec DM n =; % Sans DM n =; % Total n = Homme Age, médiane IQR, années – – – Vivre dans un foyer homérique Faible revenu Recevoir une subvention gouvernementale Employé Résidence dans une communauté autochtone État civil Jamais marié Marié ou cohabitant Veuf, divorcé, séparé, seul parent Éducation École secondaire École élémentaire Moins de l’école primaire Fumeur Actuel Jamais Consommation d’alcool Jamais Social Régulier Lourd Indice de masse corporelle, médiane IQR, kg / m – – – Hypertension Cardiopathie Maladie pulmonaire Personnes, Non% Caractéristique Avec DM n =; % Sans DM n =; % Total n = Homme Age, médiane IQR, années – – – Vivre dans un foyer homérique Faible revenu Recevoir une subvention gouvernementale Employé Résidence dans une communauté autochtone État civil Jamais marié Marié ou cohabitant Veuf, divorcé, séparé, seul parent Éducation École secondaire École élémentaire Moins de l’école primaire Fumeur Actuel Jamais Consommation d’alcool Jamais Social Régulier Lourd Indice de masse corporelle, médiane IQR, kg / m – – – Hypertension Cardiopathie Maladie pulmonaire Abréviations: DM, diabète sucré; IQR, rangea interquartile Une maison surpeuplée a été définie comme étant ≥ personnes par ménage.

Caractéristiques de base de la table de la population étudiée, stratifiée par ceux avec ou sans diabète sucré traités, sans% caractéristique avec DM traité n =; % Sans DM traité n =; % Total n = Homme Age, médiane IQR, années – – – Vivre dans un foyer homérique Faible revenu Recevoir une subvention gouvernementale Employé Résidence dans une communauté autochtone Etat civil Jamais marié Marié ou cohabitant Veuf, divorcé, séparé, monoparental Éducation Lycée Primaire Moins de l’école primaire Fumeur Actuel Jamais Consommation d’alcool Jamais Social Régulier Lourd Indice de masse corporelle, médiane IQR, kg / m – – – Hypertension Cardiopathie Maladie pulmonaire Personnes, Non% Caractéristique Avec DM traité n =; % Sans DM traité n =; % Total n = Homme Age, médiane IQR, années – – – Vivre dans un foyer homérique Faible revenu Recevoir une subvention gouvernementale Employé Résidence dans une communauté autochtone Etat civil Jamais marié Marié ou cohabitant Veuf, divorcé, séparé, monoparental Éducation Lycée Primaire Moins de l’école primaire Fumeur Actuel Jamais Consommation d’alcool Jamais Social Régulier Lourd Indice de masse corporelle, médiane IQR, kg / m – – – Hypertension Cardiopathie Maladie pulmonaire Abréviations: DM, diabète sucré; IQR, rangé interquartile Une maison surpeuplée a été définie comme ≥ personnes par ménage. Visualisation de la grande maladie de la tuberculose chez les personnes pendant les périodes de suivi par personne-année; de ceux-ci avaient un diagnostic antérieur de DM traité La HR univariée pour la tuberculose chez les patients ayant un diagnostic de DM était de% CI, – et parmi ceux qui avaient une documentation de DM traitée était% CI, – Autres covariables associées à la tuberculose dans les analyses univariées: âge, faible revenu du ménage, réception des subventions gouvernementales, statut d’emploi, résidence dans une communauté autochtone, statut matrimonial, éducation, tabagisme, consommation d’alcool, maladie pulmonaire, maladie cardiaque et hypertension.

Tableau Associations univariées et multivariées chez les diabétiques Mellitus, autres covariables et tuberculose Variable Rapport de risque% CI Coefficient de risque ajusté% CI DM DM traité -a -a Tous DM -a -a Sexe masculin – – Âge par année -a – a Vivre dans une maison surpeuplée – – Faible revenu -a – Subvention gouvernementale recevable -a – Employée -a – Résidence dans une communauté autochtone -a -a État civil Jamais marié Marié ou cohabitant -a – Veuf, divorcé, séparé, monoparentale -a – Educationb -a – Tabagisme actuel -a -a Consommation d’alcool Jamais Social – – Régulier -a – Lourd -a -a Indice de masse corporelle Surpoids – – Poids normal Poids insuffisant – – Maladie pulmonaire a – Maladie cardiaque -a – Hypertension -a – Variable Hazard Ratio% CI Coefficient de risque ajusté% IC DM DM traité -a -a Tous DM -a -a Sexe masculin – – Âge par année – augmentation -a -a Vivant dans un Accueil bondé – – Faible revenu -a – Subvention gouvernementale recevable -a – Employée -a – Résidence dans une communauté autochtone -a -a État civil Jamais marié Marié ou cohabitant -a – Veuf, divorcé, séparé, monoparental -a – Educationb -a – Tabagisme actuel -a -a Consommation d’alcool Jamais Social – – Régulier -a – Fort -a -a Indice de masse corporelle Surpoids – – Poids normal Poids insuffisant – – Maladie pulmonaire -a – Maladie cardiaque -a – Hypertensi sur -a – Abréviations: IC, intervalle de confiance; DM, diabète mellitusa Significatif sur la base d’une valeur P & lt; bComplété au moins élémentaireVoir les classifications du diabète de type LargeBoth restées significativement associées à la tuberculose après ajustement pour les facteurs de confusion Parmi les personnes atteintes de diabète, la HR pour la tuberculose était% CI, – et parmi celles avec Le taux d’HR était de% CI, – Tableau Lorsque nous avons limité notre analyse pour inclure uniquement le temps personnel avant la dernière visite médicale enregistrée, le HR du DM traité a changé de & lt;% en% IC, – En raison du petit nombre de cas exposés, nous n’avons pas évalué la modification de l’effet par âge L’âge médian parmi ceux avec DM traités était des années, comparé à l’âge médian de ceux sans années L’âge médian de ceux avec des années de tuberculose était également plus haut que celui du général Le taux de HR pour la tuberculose chez les participants avec DM traités, comparé à ceux qui n’en avaient pas, a augmenté avec l’augmentation du nombre de complications Tableau de score DCSI Le HR ajusté était% CI, – parmi les participants sans complication ou complication de DM et augmenté à% IC, – parmi les participants avec ≥ complications. De même, le HR a augmenté de% CI, – parmi ceux avec un score DCSI ; à% CI, – parmi ceux avec un score de gravité ≥ Avec ces deux indices de sévérité, nous avons trouvé une relation linéaire significative avec la sévérité P = et P =, respectivement

Tableau Associations multivariées pour la tuberculose, par complications du diabète Mellitus Variable Cas de tuberculose Population totale Taux de risque ajusté% CI P Complications de DM Non traitées DM et ≤ complication – DM traitées et ≥ complications – Complications du diabète Indice de gravité Non DM DM et gravité traitées score ≤ – DM traitées et score de sévérité ≥ – Variable Cas de tuberculose Ratio de risque ajusté de la population totale% CI P Complications de DM Non DM DM traitées et ≤ complication – DM traitées et ≥ complications – Diabète Complications Indice de sévérité DM DM traitée et score de gravité ≤ – DM traité et score de gravité ≥ – Abbrevia tions: IC, intervalle de confiance; DM, diabète sucréVoir Grand

DISCUSSION

Les résultats d’autres études confirment également que les patients atteints de diabète plus sévère présentent un risque plus élevé de tuberculose Dans ces études, la sévérité de la maladie a été évaluée de plusieurs façons, certaines études se fondant sur l’utilisation de l’insuline gravité, d’autres utilisant la CIM-CM ou d’autres codes de facturation pour les complications, et d’autres évaluant l’hémoglobine Ac comme marqueur du contrôle glycémique à moyen terme Bien que ces marqueurs ne soient pas équivalents, ils sont compliqués par l’évolution de l’insuline et de l’hypoglycémie orale. Dans la plupart des pays, la plupart des études suggèrent un effet dose, et dans un cas, les personnes ayant un DM bien contrôlé, avec un taux d’hémoglobine AC <% étaient réellement à risque plus faible que celles sans DM Ces résultats peuvent refléter le rôle complexe de l'IMC joue dans l'étiologie de la susceptibilité à la tuberculose; Bien que l'IMC élevé soit un facteur de risque important pour la DM, de nombreuses études ont montré qu'il constituait un facteur de protection indépendant contre la tuberculose En conséquence, l'IMC plus élevé chez les patients Ces résultats soulignent que les mécanismes par lesquels le diabète augmente la susceptibilité à la tuberculose et, peut-être, d'autres maladies infectieuses ne sont pas encore bien compris. Plusieurs études précoces ont suggéré que les cytokines pro-inflammatoires étaient réduites chez les souris et chez les humains. Des études plus récentes ont suggéré que les cytokines de type T auxiliaire sont régulées à la hausse chez les souris infectées par M hémochromatose. tuberculosis avec la DM induite par la streptozotocine . et chez les humains avec DM; Dans cette dernière étude, Restrepo et al ont observé des taux croissants de cytokines pro-inflammatoires avec des niveaux croissants de glycémie. Malgré ces résultats, Vallerskog et al ont noté un retard initial dans la réponse immunitaire adaptative, y compris l’apparition de T productrices d’IFN-γ Les chercheurs pensent que ce retard pourrait expliquer à la fois les charges bactériennes stationnaires plus élevées observées chez les souris diabétiques et l’augmentation ultérieure des cytokines inflammatoires Nous notons plusieurs limites de notre étude Tout d’abord, DM a été classé sur la base de l’auto-déclaration, les codes CIM-CM, et les dossiers de pharmacie; par conséquent, les cas non diagnostiqués n’auraient pas été inclus. Cependant, les estimations que nous avons obtenues de la prévalence de DM,% et%, avec la définition de DM et de DM traité respectivement, étaient très similaires à la prévalence estimée de% chez les hommes et% chez les femmes rapportées par Danaei et al dans une méta-analyse récente qui exigeait une évaluation biochimique systématique du diabète chez tous les membres des cohortes représentatives. Cette concordance contraste avec les résultats de l’Enquête nationale sur la santé et la nutrition et d’autres enquêtes similaires. États-Unis où les estimations de DM autodéclarées sous-estiment considérablement les taux mesurés La constatation que la prévalence de DM autodéclarée correspond à la prévalence mesurée est conforme aux données antérieures de Taiwan et pourrait refléter la culture inhabituelle des soins médicaux cherche à Taiwan, où le nombre moyen de visites cliniques par personne et par an est de Une autre limite de notre méthode était que nous définissions Une classification erronée non différentielle de la tuberculose chez les personnes atteintes de diabète pourrait survenir si les prestataires sont plus susceptibles de dépister la tuberculose active chez les patients diabétiques. Nous avons examiné les dossiers de patients atteints de tuberculose active. ont reçu un diagnostic de tuberculose sur la base de cette définition, et les patients diagnostiqués comme ayant subi un diagnostic erroné ont été reclassés . De plus, nous ne disposions pas d’informations sur l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine dans la population étudiée. Cependant, comme la prévalence de l’infection à VIH à Taiwan a été estimée à <%> à la fin de l’année, nous nous attendons à ce que la confusion résultant de l’infection par le VIH ait peu d’effet sur nos RH. incapable de s’adapter à certains facteurs de risque non mesurés, tels que le contact avec des patients tuberculeux connus, Dans cette étude de cohorte prospective dans une population générale, nous avons trouvé que le diabète augmente le risque de tuberculose et que la sévérité de la maladie est associée à un risque croissant. Le risque accru de tuberculose chez les personnes atteintes de diabète et en particulier chez celles présentant des complications. en raison de DM, soutient la notion que les efforts d’élimination de la tuberculose devront inclure un accent sur DM, une condition déjà répandue qui devrait augmenter dans de nombreuses zones de charge élevée et modérée de la tuberculose

Remarques

Remerciements

Nous remercions Majid Ezzati, M Eng, PhD, Molly Franke, ScD, et Sonia Hernández-Díaz, MD, PhD, pour leurs précieux conseils sur ce projet

Conflit d’intérêt potentiel

Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués

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