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Essayer de concevoir

Ritalin cas met en évidence les préoccupations de distribution

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Deux pharmacies distinctes ont délivré le même patient avec une dose plus élevée que celle prescrite pour le Ritalin, dans un cas mis en évidence par le Pharmacy Board of Australia.

Le conseil poursuit ses efforts pour améliorer la précision de la distribution et les meilleures pratiques en présentant des études de cas d’erreurs de distribution.

Dans le dernier bulletin d’information du conseil d’administration, deux cas dépersonnalisés mettant en évidence des erreurs sont décrits «dans l’espoir qu’à l’avenir, de telles erreurs seront évitées».

Un cas a vu la distribution incorrecte de méthylphénidate HCƖ 30 mg (Ritalin LA) à un patient avec une étiquette montrant méthylphénidate HCƖ 40 mg, qui a été prescrit.

Incroyablement, un pharmacien d’une deuxième pharmacie a répété la même erreur avec le même patient. Le conseil croyait que ce pharmacien avait dispensé le médicament du formulaire d’autorisation de répéter sans vérifier la prescription originale.

« Dans ce cas, le patient a subi un préjudice à cause d’un médicament incorrect », a déclaré le Conseil.

« La notification souligne l’importance de vérifier les médicaments par rapport à la prescription originale avant que le médicament ne soit administré au patient. La délivrance d’un formulaire d’autorisation de répétition perpétue les erreurs qui ont déjà été commises lors de la distribution. « 

Dans le second cas, un pharmacien aurait administré de la lamotrigine à 25 mg lorsque le topiramate à 25 mg a été prescrit, et il a administré de l’hydromorphone HC à libération modifiée (Jurnista) lorsqu’une forme à libération non modifiée (Dilaudid) a été prescrite.

Les problèmes dans cette affaire impliquaient un échec à effectuer une dernière vérification, dans la première erreur, et l’obtention de l’approbation de changer le médicament prescrit, dans l’autre.

En ce qui concerne l’hydromorphone, le pharmacien a déclaré que le format de diffusion non modifié prescrit n’était pas disponible et que leur tentative de contacter le prescripteur avait échoué.

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